阈值期和Ⅰ型阈值前期早产儿视网膜病变的临床特点分析

仲剑锋，李靖宇，谢 园，李莹莹，刘 红

（南通大学附属妇幼保健院眼科，南通 226018）

早产儿视网膜病变（retinopathy of prematurity，ROP）是早产儿视网膜血管异常增殖所致的一类疾病，干预不及时容易导致患儿致盲。随着辅助生殖技术及新生儿医学技术的发展，极低及超低出生体质量儿存活率逐年增加，相应发生阈值期及Ⅰ型阈值前期ROP 的风险亦增大。目前对ROP 发生的高危因素报道[1-3]较多，但对阈值期及Ⅰ型阈值前期ROP 临床特点报道较少。本研究收集2018 年9 月—2021 年10月南通大学附属妇幼保健院新生儿科住院的40 例发生阈值期和Ⅰ型阈值前期ROP 患儿的出生胎龄、出生体质量、矫正胎龄及病变严重程度，分析其临床特点，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 新生儿重症监护病房筛查患儿396例中男213 例，女183 例，发现ROP 141 例（35.60%）。确诊阈值期和Ⅰ型阈值前期ROP 40 例（10.10%），其中阈值期病变15 例20 眼（25.00%），Ⅰ型阈值前期病变35 例60 眼（75.00%），纳入标准：（1）根据《中国早产儿视网膜病变筛查指南（2014）》[4]所选患儿均符合阈值期和Ⅰ型阈值前期ROP 诊断标准；（2）检查前全身情况可，无眼部特殊感染。排除标准：（1）不符合阈值期和Ⅰ型阈值前期ROP 诊断的患儿；（2）全身情况差不能耐受该检查或眼部存在特殊感染；（3）病历资料不全。检查前均与患儿家长充分沟通并签署知情同意书。

1.2 检测方法 对符合标准的患儿在矫正胎龄32周或生后4～6 周采用RetcamⅢ（美国眼底广域成像系统）进行筛查[4]。检查前先用复方托吡卡胺滴眼液（河北永光制药有限公司，H20066782，5 mL，每瓶含托吡卡胺和盐酸去氧肾上腺素各25 mg）滴双眼，5～10 min/次，共5 次，待瞳孔充分散大后由专职护士将患儿抱至检查床仰卧，专人固定头部，盐酸奥布卡因（倍诺喜，参天制药，J20160094）滴眼液表面麻醉，婴儿专用开睑器开睑，先探查右眼后左眼，探头涂抹耦合剂盐酸左氧氟沙星眼用凝胶（杰奇，湖北远大天天明制药有限公司，H20040234），按后极部、鼻侧、颞侧、上下方至周边部的顺序逐个探查，主要观察病变部位、病变程度、血管形态及发育程度。检查完毕结膜囊涂重组牛碱性成纤维细胞生长因子眼用凝胶（贝复舒，珠海亿胜生物制药有限公司，S20050100）保护角膜。

1.3 干预方法 对存在阈值期和Ⅰ型阈值前期病变患儿于发现后48 h 内行抗血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）或激光光凝治疗。

1.4 观察指标 分析患儿的出生胎龄、出生体质量，进展至阈值期和Ⅰ型阈值前期时的矫正胎龄（矫正胎龄=出生孕周+出生后周数）、病变部位（Ⅰ～Ⅲ区）及病变的严重程度（1～5 期）[4-5]等。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0 软件进行数据分析，经正态性检验符合正态分布的计量资料以描述，采用成组t 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 出生胎龄 40 例阈值期和Ⅰ型阈值前期ROP患儿的胎龄为24.86～32.14 周，平均（28.39±1.97）周。出生胎龄≤28 周18 例（45.00%），其中≤26 周4 例（10.00%），最小1 例为24.86 周；＞28～≤32 周20 例（50.00%）；＞32 周仅2 例（5.00%），为一对双胎患儿，出生胎龄为32.14 周。

2.2 出生体质量 40 例患儿出生体质量660～1 650 g，平均（1 113.65±263.89）g。出生体质量≤1 000 g 14例（35.00%），最小1 例为双胎儿，其出生体质量为660 g；＞1 000～≤1 500 g 23 例（57.50%）；＞1 500 g 仅3 例（7.50%）。最大出生体质量仅1 例，为1 650 g，孕周为30.71 周。

2.3 矫正胎龄 40 例ROP 患儿病变达到阈值期及Ⅰ型阈值前期时的矫正胎龄为32.57～43.57 周，平均（36.84±2.52）周。矫正胎龄≤37 周24 例（60.00%），其中≤34 周5 例（12.50%）；＞37～＜40 周11 例（27.50%）；≥40 周5 例（12.50%）。

2.4 病变程度 40 例（80 眼）阈值期及Ⅰ型阈值前期ROP 患儿1 期病变3 例（3 眼）3.75%，2 期26 例（38 眼）47.50%，3 期27 例（39 眼）48.75%，无4、5 期病变。

2.5 病变部位 40 例患儿中，Ⅰ区病变8 例15 眼（18.75%），Ⅱ区病变33 例65 眼（81.25%）。Ⅰ区病变与Ⅱ区病变的出生胎龄及出生体质量差异无统计学意义（P＞0.05），而Ⅰ区病变的矫正胎龄与Ⅱ区病变差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 阈值期及Ⅰ型阈值前期ROP 病变部位与出生胎龄、出生体质量及矫正胎龄的关系（）

表1 阈值期及Ⅰ型阈值前期ROP 病变部位与出生胎龄、出生体质量及矫正胎龄的关系（）

3 讨 论

ROP 是早产儿视网膜血管发育异常所导致的眼病，如进展至阈值期或Ⅰ型阈值前期未能及时干预，病变将在短期内加速发展，最终导致视网膜脱离甚至失明。

据世界卫生组织统计，ROP 导致早产儿失明的比例为6%～18%，已成为引起世界儿童失明的首要原因[6]。目前ROP 发病机制尚未完全明确，主要发病与早产、低出生体质量，长期高浓度吸氧等有关。相关研究[7]显示，ROP 的发生与血清中VEGF 密切相关，在缺氧环境下，VEGF 可诱导新生血管生长导致ROP 发生。还有报道[8]母亲妊娠期患有糖尿病、高血压等并发症会导致胎儿宫内缺氧、发育迟缓等导致ROP 发生。随着辅助生殖技术及新生儿医学救治技术的提高，目前极低及超低出生体质量儿存活率明显增加，出生体质量＜1 000 g 和1 000～1 500 g 的早产儿存活率分别为34.6%和55.0%[9]。而在美国出生体质量1 000～1 250 g 早产儿发生ROP 的比例为47.00%；750～＜1 000 g 的发病率达78.00%；而＜750 g的ROP 发生率高达90.00%[10]。极低及超低出生体质量儿及一些试管双胎儿出生后多存在严重的窒息、呼吸窘迫、呼吸衰竭等并发症，出生后需长期气管插管机械通气和无创呼吸机辅助呼吸。这类患儿患ROP 甚至阈值期或Ⅰ型阈值前期病变的概率大大增加，如何及早发现阈值期及高位阈值前期病变并及时予以抗VEGF 或激光光凝等治疗挽救患儿视力意义重大。

目前最新版《ROP 国际分类法（第3 版）》（ICROP3）及以往ICROP 对阈值期及Ⅰ型阈值前期病变尚无明确定义[11]，但结合以往ROP 筛查指南[4-5]，该类病变应引起足够重视。胎龄越小，出生体质量越低，ROP 病变越严重，发生阈值及高危阈值病变的可能性越大是目前公认的危险因素，本研究40 例患儿平均出生胎龄约28 周，平均出生体质量约1 110 g，符合低胎龄及低出生体质量，这类患儿出生后都存在呼吸系统疾病包括呼吸窘迫、窒息、呼吸衰竭等，所有患儿均予短期或长期的持续气道正压通气、双水平气道正压通气或无创性正压通气等辅助呼吸，其中10 例重度窒息患儿生后予气管插管机械通气，这类患儿生后应尽早行视网膜探查，并缩短探查间隔。

研究[12-13]发现，Ⅰ区病变越靠近后极部，病变发展越迅速，病情越严重。出生不良后果的发生率Ⅰ区病变是Ⅱ区病变的3.3 倍，右颞侧血管牵引者Ⅰ区病变是Ⅱ区病变的13.7 倍。本研究发现阈值期或Ⅰ型阈值前期干预时的矫正胎龄Ⅰ区病变明显早于Ⅱ区病变。所以对合并严重呼吸系统疾病需长期高浓度吸氧的极低及超低出生体质量儿发现Ⅰ区病变时应缩短筛查间隔，尽早发现病情并及时干预。