手法治疗青少年平足症17例

★ 陈珂（北京市丰盛中医骨伤专科医院 北京 100033）

平足是足部异常的一个体征，指患者足负重时无论有无症状，足内侧弓塌陷等畸形。平足症指伴有足踝部疼痛为主症状的平足者的疾病名称。平足症分类很多，按年龄分类是当前较多学者的分类方法［1］，分为青少年型与成人获得型。青少年平足症患者基本上表现为柔软型平足，特点是在非负重的情况下存在一个正常的足弓，负重后足弓消失。2019年1月—2021年9月采用手法治疗17例青少年平足症，并与16例选用足部矫形鞋垫的病例进行对照分析，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

33例青少年患者均来自本院正骨科门诊2019年1月—2021年9月收治的患者，主要症状为长距离行走或剧烈运动后有足踝部酸胀不适，足舟骨内侧压痛，休息数天后症状可缓解，恢复运动后症状反复发作。随机分为观察组和对照组。观察组（17例）：男性11例，女性6例；轻度6例，中度11例；年龄9~16岁，平均（12.2±3.2）岁；病程1个月~2年，平均病程（0.8±0.6）年。对照组（16例）：男性10例，女性6例；轻度6例，中度10例；年龄8~16岁，平均（12.4±3.3）岁；病程2个月~2年，平均病程（0.8±0.5）年。两组一般资料比较，无统计学意义（P>0.05）。轻度和中度病例比例未对研究结果产生影响，可予对比。

1.2 入选标准

1.2.1 诊断标准选用目前临床常用的足印法［2］：病例患侧赤足蘸水或印泥，站立于白纸上，测量足弓空白区宽度，与足印最窄区比例。正常值为2∶1，平足症为1∶1或1∶2，视为轻度和中度，重度则无空白区。

1.2.2 纳入标准符合平足症诊断标准的轻度至中度青少年平足症病例。

1.2.3 剔除标准治疗过程中自行增加其他治疗内容； 未按期复诊。

1.3 治疗方法

1.3.1 基础治疗指导患者日常步行时保持足外缘着地行走［3］，即足呈稍内翻位，以纠正跟骨外翻的病理步态，配合宽松鞋袜，避免穿着厚底鞋和无跟鞋。同时指导患者避免过度体育活动，控制体重，避免寒凉刺激。

1.3.2 治疗组手法如下：患者仰卧位，屈曲膝关节呈90°，选用轻柔手法放松小腿前后肌群3~4 min后，重点选用揉，按，捋手法治疗胫后肌，胫前肌和腓骨长肌4~5 min直至感觉局部肌肉无条索及结节，最后伸直膝关节在轻度拔伸牵引下进行踝关节被动屈伸活动20次，手法即告完成。每次治疗10 min，每周2次，6周为1个疗程。

1.3.3 对照组日常佩戴矫形足弓垫，足弓垫选用标准：足底内侧腰部垫高0.32~0.42 cm［4］，6周为1个疗程。

1.4 疗效判断标准及方法

1.4.1 AOFAS踝-后足评分依据美国足踝外科学会踝-后足评分，分别在治疗前，治疗后和随访3个月时予以评分。评分标准（综合三大项满分100）：Ⅰ疼痛（40分）：无计40分，轻微、偶尔计30分，中度、每天计20分，重度、几乎持续存在计0分。Ⅱ功能（50分）：（1）活动受限，需要辅助：不受限，不需辅助计10分，日常活动不受限，娱乐活动受限，不需辅助计7分，日常和娱乐活动受限，需手杖计4分，日常和娱乐活动严重受限，需穿轻便鞋、双拐、轮椅、支架0分；（2）最大行走距离（街区）：大于6个计5分，4~6个计4分，1~3个计2分，小于1个计0分；（3）行走路面：在任何路面无困难计5分，在不平的地面、上下楼梯、上坡和上台阶有一定困难计3分，在不平的地面、上下楼梯、上坡和上台阶很困难计0分；（4）步态异常：无、轻微计8分，明显计4分，显著计0分；（5）矢状径活动（屈曲加伸展）：正常和轻度受限（30度及以上）计8分，中度受限（15度~29度）计4分，严重受限（小于15度）计0分；（6）后足活动（内翻加外翻）正常或轻度受限（正常的75%~100%）计6分，中度受限（正常的25%~74%）计3分，明显受限（小于正常的25%）计0分；（7）踝-后足稳定性（前后、内外翻）：稳定计8分，明显不稳计0分。Ⅲ力线（10分）：马蹄足和踝-后足力线一致计10分，可观察到轻度的马蹄足和踝-后足畸形，没有症状计5分，没有足弓，严重移位，有症状计0分。

1.4.2 角度测量依据影像学评估治疗前和末次随访时足部负重侧位第一跖距角（Meary角）、跟骨倾斜角（Pitch角），负重正位距舟关节包容角（TCA）、前后位第一跖距角（T1MT）。

1.5 统计学方法

应用SPSS 22.0 统计软件包对研究数据予以分析，计量资料以（±s）表示，符合正态分布的采用t检验，不符合正态分布的采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后AOFAS踝-后足评分比较

AOFAS踝-后足评分数据经检验均符合正态分布，对于每组组内治疗前、治疗后及随访3个月的数据进行组间配对t检验。见表1。

表1 两组治疗前，治疗后和随访3个月评分组间比较（±s ） 分

表1 两组治疗前，治疗后和随访3个月评分组间比较（±s ） 分

注：与对照组比较，*P<0.05。

组别 例数 治疗前 治疗后 随访3个月观察组 17 67.42±13.24 85.79±3.82* 90.83±8.10*对照组 16 68.91±12.99 78.46±5.68 85.26±4.17

2.2 两组治疗前后各角度数的比较

随访3个月时足部负重X线片中测得侧位第一跖距角（Meary角）、跟骨倾斜角（Pitch角），负重正位距舟关节包容角（TCA）、前后位第一跖距角（T1MT），数据经检验均符合正态分布，分别对两组治疗前和随访3个月数据进行组内配对t检验。见表2。

表2 两组治疗前和末次随访X线片中各角度数比较（±s ） °

表2 两组治疗前和末次随访X线片中各角度数比较（±s ） °

注：与组内治疗前比较，*P<0.05。

组别 例数 时间 Meary角 Pitch角 TCA T1MT观察组 17治疗前 17.33±4.62 15.13±3.03 14.26±2.32 16.54±3.98末次随访 3.21±2.54* 22.37±3.55* 6.51±3.06* 7.26±4.00*对照组 16治疗前 16.99±4.79 15.31±2.82 13.83±2.67 16.33±4.31末次随访 11.87±5.62* 18.30±3.54 10.41±3.65 12.46±5.03*

3 讨论

随着社会的发展，平足症不仅没有减少，反而有所增多，据2003年结束的全国大型脚型测量工作的统计数据显示［5］，与上个世纪60年代第一次全国脚型测量的结果相比，我国出现了比较严重的平足症现象，特别是12~30岁的患者，增加了20%以上。上海市对学龄儿童调查显示［6］，总体平足症发生率为56.1%，7~12岁儿童的足弓指数及平足症发生率随年龄增加而降低，男童发生平足症的风险更高。青少年平足症目前的治疗主要分保守治疗和手术治疗，保守治疗主要是佩戴矫形足弓垫［7］和足踝功能训练［8］，手术治疗主要是关节重建术［2］、关节融合术和关节制动术。手术纠正后的动力支持和静力维持都是不可避免的问题［5］，所以青少年平足症的手术治疗，要根据不同的病因，掌握好手术适应症，选择最佳的手术方式［9］。但对于长期保守治疗无效、症状严重，病情进行性发展的青少年平足症患者，手术仍不失为一个可选项目。

平足症的肌力不平衡主要为胫后肌腱病变导致的内翻力量减弱，引发腓骨肌腱不易察觉的过度活动，紧张痉挛进而造成外翻力量增强。胫后肌腱是引起距下关节旋后的主要肌肉，同时还有内收中足和跖屈踝关节的作用。自然，该肌腱损伤后必须设法将其重建或替代以平衡后足的肌力［10］。有临床报道指出，足踝功能训练能改善平足症患者足部功能评分［8］，故本次临床观察中选用了足内翻步态锻炼有针对性地改善青少年平足症的疼痛症状。观察组则依据我院的手法治疗传统，以“松、顺、动”为指导思想，放松紧张痉挛的腓骨长肌减弱足外翻动力的同时，改善胫前肌和胫后肌与周边肌腱的粘连并加强局部循环，恢复其原有的张力和弹性，增强维持足内翻的力量。通过被动屈伸踝关节调整足踝部骨性关节的紊乱，以便在动力支持和静力维持两方面减弱足外翻的趋势，改善足弓高度，缓解运动时足部疼痛，达到治疗目的。对照组选用足部矫形鞋垫调整足部关节及软组织关系。相较于足部矫形鞋垫，手法治疗的优势在于，第一，选用主动调整目标肌肉的方法能更迅速更有针对性地取得疗效，缩短治疗周期；第二，避免了穿戴矫形鞋垫足部适应过程的不良感受，提高治疗的依从性；第三，减轻了因青少年快速生长频繁更换矫形鞋垫造成的经济负担。目前观察的疗效满意，但由于观察周期短，缺乏长期大样本的观察，故作为轻中度青少年平足症保守治疗方案，建议推广。