观察犀角地黄汤对血热型银屑病的影响

★ 黄港 晏娟 邹佳华 胡初向 袁弦 付佳俊 史海勇 龚丽萍（.江西中医药大学附属医院 南昌 330006；.江西中医药大学 南昌 330004）

银屑病是皮肤科常见的一种自身免疫疾病，以角质形成细胞过度异常增殖为特征。银屑病发机制复杂，与基因、免疫、微生物感染等紧密相连［1］。近年来银屑病与宿主肠道Th17/Treg细胞的关系已成为医学界关注的热点。肠道菌群失调，有益菌减少致病菌增多，导致慢性炎症形成，激活T细胞产生多种免疫因子（如IL-17）在表皮释放，导致角质细胞过度增殖和皮肤炎症加重。临床上治疗银屑病使用免疫抑制剂、激素类、维A酸类等药物，副作用大，停药后易复发。中医药在治疗银屑病方面有极大的优势，具有疗效佳，副作用小等特点。现代中医医家从“血”论治银屑病，将其分为血热证、血瘀证及血燥证。现运用犀角地黄汤治疗血热型银屑病，疗效明显，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取江西中医药大学附属医院皮肤科门诊2020年1月—2020年6月诊断为血热型中重度寻常型银屑病患者60例，诊断均符合《中国临床皮肤病学》中重度寻常型银屑病的诊断标准［2］以及中华中医药学会皮肤科分会编写的《寻常型银屑病（白疕）中医药循证临床实践指南（2013版）》中银屑病血热证辨证标准［3］。随机将60例患者分为对照组和观察组，每组各30例。其中观察组男16例，女14例，年龄为18~60岁，平均年龄（36.36±11.15）岁，病程 2~10年，平均（5.40±2.10）年。对照组男17例，女13例；年龄为18~60岁，平均年龄（33.71±10.76）岁，病程2~11年，平均（6.20±1.80）年，两组患者年龄、性别、病程之间的差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准

（1）所选入的患者均符合中重度寻常型银屑病诊断标准［2］，中医证型符合血热证的诊断标准［3］；（2）1个月内无糖皮质激素、免疫抑制剂或维甲酸等药物系统应用史；（3）既往无高血压、高血脂、糖尿病、血液、心脏、肝脏、肾脏疾病或其他严重疾病史；（4）非妊娠及哺乳期妇女；（5）患者同意签署知情同意书。

1.3 排除标准

（1）不符合中重度寻常型银屑病血热证诊断者；（2）近期应用过免疫抑制剂、皮质类固醇等进行系统性治疗者；（3）妊娠期或哺乳期女性；（4）既往有高血压、高血脂、糖尿病、血液、心脏、肝脏、肾脏疾病或其他严重疾病史者；（5）不签署知情同意书者。

1.4 治疗方法

观察组患者予以口服犀角地黄汤（水牛角30 g先煎、生地 15 g、赤芍15 g、丹皮10 g），采用江西中医药大学附属医院韩国自动煎药机煎成水剂200 mL，分两袋装，口服，每次1袋，每日2次，早晚分服，疗程为8周。对照组患者口服阿维A胶囊（重庆华邦制药股份有限公司生产，10 mg/粒），初始剂量每日20 mg，早晨随餐顿服，2~3 d后逐步增至每日30~40 mg，病情痊愈或好转后减量，每周减10 mg，每日10~20 mg维持，疗程为8周。治疗期间两组均停用其它一切药物，生活规律，忌食辛辣刺激之物，戒除烟酒，调节情志，清淡饮食。治疗期间两组均外用金黄膏（江西中医药大学附属医院院内制剂），每日2次。

1.5 疗效判定标准

受试者治疗前和治疗后的第8周，参照Fredriksson设计的PASI，即银屑病皮损面积和严重程度指数，进行评分并做好相应记录。参照中国医药科技出版社2002年发布的《中药新药临床研究指导原则》（试行）中“白疕”的标准进行评定。临床治愈：PASI积分值减少≥95%；显效：70%≤PASI积分值减少<95%；有效：50%≤PASI积分值减少<70%；无效：PASI积分值减少<50%。总有效=（痊愈+显效+好转）例数/总例数×100%。

1.6 乳酸杆菌、肠球菌及双歧杆菌培养测定

服用药物前，为避免银屑病患者粪便被环境中其他杂菌污染,以及厌氧菌长时间暴露于外界空气中对实验结果造成影响，银屑病患者粪便的提取、稀释及接种培养均在30 min内于超净工作台内完成。在治疗前及治疗8周后，测定粪便中乳酸杆菌、肠球菌及双歧杆菌的数量。肠道菌群培养试剂均购自青岛高科园海博生物技术有限公司，按照试剂手册严格实施。

1.7 流式细胞术检测Th17和Treg细胞

清晨空腹下抽取受试者的外周血3 mL，常规离心后将其加入磷酸盐缓冲液洗涤，制备细胞悬液；采用流式细胞仪（FC-500型，美国Beckman Coulter公司）在治疗前及治疗8周后测定Th17和Treg细胞水平。

观察治疗前与后受试者的血常规、尿常规、血糖血脂、肝肾功能的指标及患者出现的不良反应。

1.8 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，计数资料采用百分率表示，数据统计分析分别采用t检验、χ2检验，以P<0.05表示具有统计意义。

2 结果

2.1 疗效比较

60例患者均完成治疗，两组患者的疗效进行比较。观察组总有效率为90.00%，明显高于对照组63.33%，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者疗效比较（n=30） 例（%）

2.2 PASI积分比较

治疗前观察组与对照组比较，PASI 积分无显著差异（P>0.05）。两组治疗后，观察组PASI积分明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后PASI积分变化比较（±s ，n=30）分

表2 两组患者治疗前后PASI积分变化比较（±s ，n=30）分

注：与对照组比较，*P<0.05。

组别 治疗前 治疗后观察组 15.34±4.56 5.12±3.13*对照组 15.72±4.12 7.04±3.56

2.3 肠道菌群的影响

将两组患者治疗前后的肠道菌群进行比较。与对照组比较，观察组肠球菌明显减少，双歧杆菌和乳酸杆菌显着增加，均具有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前后肠道菌群比较（±s ，n=30）lg10 n/mL

表3 两组患者治疗前后肠道菌群比较（±s ，n=30）lg10 n/mL

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，#P<0.05。

组别 时间 肠球菌 乳酸杆菌 双歧杆菌观察组 治疗前 7.43±0.53 6.78±0.74 6.45±0.68治疗后 4.76±0.43*# 9.23±0.67*# 9.56±0.72*#对照组 治疗前 7.56±0.48 6.43±0.58 6.67±0.57治疗后 6.23±0.51* 7.59±0.55* 7.46±0.47*

2.4 Th17和Treg细胞水平比较

治疗前，两组患者Th17、Treg、Th17/Treg水平无显著差异（P>0.05），具有可比性。治疗8周后，观察组Th17细胞以及Treg/Th17比值明显低于对照组，Treg细胞明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。见表4。

表4 两组患者治疗前后Th17和Treg细胞水平（±s ，n=30）

表4 两组患者治疗前后Th17和Treg细胞水平（±s ，n=30）

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，#P<0.01。

组别 时间 Th17/% Treg/% Th17/Treg观察组 治疗前 5.34±1.16 2.59±1.18 1.81±0.98治疗后 1.32±0.52*# 4.54±1.45*# 0.29±0.35*#对照组治疗前 5.28±1.34 2.31±1.32 2.29±1.02治疗后 2.13±0.85* 3.45±1.02* 0.62±0.83*

2.5 不良反应

治疗过程中,对照组有两例观察组患者出现轻度腹泻,主要表现为轻微恶心、纳差，无需停止治疗。治疗前后两组患者血常规、尿常规、血糖血脂、肝肾功能检查无异常。

3 讨论

银屑病病因不明，研究表明与遗传、免疫系统、环境等相关关。医学上普遍认为Th17/Treg比例失衡可能是银屑病发病的主要原因之一［4］。宿主Th17/Treg比例失衡所致的免疫失调与肠道菌群结构紊乱有关［5］。人体中的Th17细胞是一种新型CD4+T淋巴细胞的亚群，其分泌的IL-17不仅能影响角质形成细胞的增殖活性和功能，且可调控与银屑病有关的免疫机制和相关炎性因子。Treg细胞以 CD4、CD25、Foxp3的表达为特征［6］，抑制其他免疫细胞如T细胞的炎症反应,从而在影响体内免疫系统的平衡起重要作用。研究表明IL-10在Treg分化和功能中发挥非常重要的作用［7］。Treg能够与细胞接触并且分泌IL-10，抑制银屑病相关炎性因子的作用［8-9］。临床研究表明，银屑病患者肠道菌群多样性和相对丰度显著减少，短链脂肪酸的含量较正常人少。肠道菌群可触发调节性T细胞赋予短链脂肪酸抗炎作用，以及对Treg细胞调控Th17/Treg等免疫平衡紧密相关。银屑病患者Th17升高和Treg数量的减少或功能降低，可诱导银屑病患者表皮角质形成细胞过度增殖［10-12］。

研究显示银屑病患者Th17/Treg存在平衡偏移，血热型患者免疫紊乱以Th17细胞升高伴Treg下调为主，Th17细胞强势抑制Treg细胞的功能,从而导致病情发展迅速，新皮疹不断出现［13-14］。这提示调节Th17/Treg比例平衡是治疗血热型银屑病的重要途径。犀角地黄汤出自于《外台秘要》［15］，本方治证由热毒炽盛于血分所致，与银屑病血热证病机相符，以清热解毒，凉血散瘀为法［16］。本研究表明口服犀角地黄汤患者，治疗8周后PASI评分明显下降，有效率高达90%，肠道菌群变化明显，无不良反应。观察组Treg细胞明显高于对照组，Th17细胞以及Th17/Treg比值明显低于对照组。

肠道菌群失调可能是诱发银屑病皮损的重要因素［17-18］，其发病机制可能是肠道微生态失调有益菌减少致病菌增多，形成慢性感染源，通过细菌代谢物（如链球菌的外毒素等）激活T细胞产生多种免疫因子（如IL-17）在表皮释放，角质细胞快速增殖和加重皮肤炎症；致病菌入侵宿主细胞，可引起Th17/Treg失调，加重皮肤慢性炎症。王丽玮等［19］基于16S rRNA基因测序屑病患者肠道菌群差异研究，表明屑病患者与健康人的肠道菌群存在显著差异,肠道菌群可成为银屑病的潜在生物标志物。IRFAN 等［20］在动物试验中，发现乳酸杆菌益生菌改善了咪喹莫特诱导的小鼠银屑病皮损，同时降低了与银屑病相关的炎性细胞因子，如IL-17A、IL-10的表达水平。肠道中乳酸杆菌、双歧杆菌等为宿主提供了许多益处。它作为丁酸的显著源，给予结肠提供能量，降低氧化应激，并通过触发调节性T细胞，发挥抗炎作用。有研究表明银屑病患者肠道中的肠球菌等有害菌会导致肠屏障通透性不足，从而导致细菌转移到血液中［21］。本研究表明口服犀角地黄汤下调肠球菌数目，提高乳酸杆菌和双歧杆菌的丰度，提示对肠道菌群结构的改善作用，该结果与临床研究报道一致［19-22］。由此可认为肠道菌群的改善可缓解银屑病的临床症状，并可调节Th17/Treg细胞失衡状态降低促炎细胞因子的水平。

综上所述，犀角地黄汤治疗血热型银屑病是通过影响肠道菌群触发调节Treg/Th17失衡发挥作用。鉴于方药成分复杂，多靶点的作用特点，相互关系不清晰，其机制有待进一步探讨。