陈修园《伤寒医诀串解》学术思想浅析

★ 李泽明 郑冉 程绍民（江西中医药大学中医学院 南昌 330004）

陈修园，生于清乾隆十八年（1753年），卒于清道光三年（1823年），终年七十岁，福建长乐人，是清代著名医学家、教育家。陈氏早年丧父，家境贫寒，幼年随祖父陈居廊读经史，兼习医学。嘉庆六年（1801年）涉足仕途，十几载光景中，亦官亦医，嘉庆二十四年（1819年），告老归乡，时年66岁。归闽后，致力医学，尤崇尚仲景学说，讲学著书，孜孜不倦，著《陈修园医书十六种》，包含《医学三字经》《长沙方歌括》《伤寒真方歌括》《伤寒医决串解》等影响深远著作。

1 分经审证辨伤寒

陈氏认为，《伤寒论》三百九十七法，依法条晰注疏，虽明白易晓，但不能融汇贯通，领会仲景要旨，故著《伤寒医诀串解》六卷，以《内经》理论为依据，标本中气、经络学说为基础，综贯衍释，分经审证辨析伤寒。如卷一太阳篇，陈氏认为，太阳为寒水之经，主一身之表，头痛项强，发热恶寒为太阳经证，邪气分虚实之辨，恶风、自汗、脉缓为虚邪，用桂枝汤治疗，如果八九日过经不解，面热、身痒、如疟状，用桂麻各半汤小发其汗；恶寒、无汗、脉浮紧为实邪，用麻黄汤治疗；项背强几几、无汗、恶风为太阳输证则用葛根汤治疗；如果表邪不解，必入于太阳之里膀胱，则为太阳腑证，有蓄水、蓄血之辨，口喝、烦躁、小便不利、水入则吐为膀胱蓄水用五苓散治疗；若其人如狂、少腹硬满、小便自利则为膀胱蓄血用桃仁承气汤治疗。若汗下失宜导致从阴从阳不一为太阳变证，则需随证治之。卷二阳明篇，陈氏认为，阳明主里，外候肌肉，内候脾胃。身热恶热、目痛鼻干不得眠为阳明经证，有太阳未罢、太阳已罢之辨，若兼见恶寒、头痛、自汗脉缓则为太阳未罢，用桂枝汤、或兼项背强几几的桂枝加葛根汤、或无汗脉浮紧的麻黄汤；若但见壮热口渴则为太阳已罢则用白虎汤治疗。潮热、手足汗出、谵语、腹满、不大便则为阳明腑证，本太阳证，失治误治，津液亡失，小便数、大便硬，太阳之邪乘胃燥而转属阳明为为太阳阳明，用麻仁丸治疗；本少阳证，失治误治，亡其津液，大便难，少阳之邪乘胃燥而转属阳明为少阳阳明，用蜜煎、胆汁导；素阳气盛、或宿食，外邪直入胃腑，胃家实为正阳阳明，用三承气汤下。至于阳明本证，有自受证、转属证、邪盛证、正虚证、能食不能食证、寒冷燥热证、从枢从开证、名同而实异、源一而流分证。卷三少阳篇，陈氏认为，少阳主半表半里，少阳经证则表现嘴中苦、咽中干、眩晕等，然分虚火、实火之辨，寒热交错、胁胀满、心烦闷、喜呕无食欲为虚火证，用小柴胡治疗；寒热交错、心中痞满硬痛、烦闷、呕吐不止为实火证，用大柴胡汤治疗。少阳主半表半里，半表则表现为经证，半里则表现为腑证，如痞、痛、呕、利四证则为少阳腑证，因呕而痞不痛者，用半夏泻心汤；胸中热而欲呕、胃中邪气腹痛自利，用黄芩加夏姜汤、黄芩汤治疗。

卷四太阴篇，陈氏认为，太阴为湿土，脏阴至极，病入太阴，法当随阴化者多，阳化者少。腹满腹痛、吐利不渴、手足自温为太阴阴化，用理中汤、丸治疗，或者四逆辈；腹满时痛时止或大便坚实而痛为太阴阳化，用桂枝加芍药汤或加大黄汤治疗。卷五少阴篇，陈氏认为，少阴肾中水火同具，邪伤其经，或从水化而为寒，或从火化而为热，邪从水化而为寒重在回阳法，辅以交通阴阳法、微发汗法。脉沉细、但欲寐、恶寒、腹痛下利清谷，宜重用四逆辈回阳；反发热、脉沉细，用麻黄附子细辛汤交通阴阳；开始感受少阴病无里症时，可用麻附甘草汤微发汗祛邪；脉沉细数、内烦外燥、小便赤等症属邪从火化而为热，宜用救阴法，用黄连阿胶汤、猪苓汤、桃花汤、猪肤汤等补正救阴；三急下之大承气汤攻邪救阴。卷六厥阴篇，厥阴木脏在气属风，风火相煽，随寒化者少、热化者多，厥阴为两阴交尽头，宜无热证，然肝胆相连，内寄相火，相火郁现于内，则表现厥阴热证，相火出里达表，则表现少阳热证。少阳病口中苦、咽中干之渐则表现厥阴病消渴症；少阳病胸闷胁满之渐则表现厥阴病气上冲心；喜呕即是吐蛔之渐，心烦即疼痛之初，所以少阳病不愈传入厥阴病则病情加重；厥阴病衰退转为少阳病则病情向愈发展［1］。

2 标本中气解伤寒

陈氏运用标本中气理论解析伤寒，六经阴阳为标，六气为本，阴阳表里之间为中见之气。见表1。如太阳从本从标，太阳标为阳、本气为寒，中见之气为少阴火；阳明从中见之气，阳明标为阳、本气为燥，中见之气为太阴土；少阳从本，少阳标为阳、本气为火，中见之气为厥阴木；太阴从本，太阴标为阴、本气为湿，中见之气为阳明金；少阴从标从本，少阴标为阴、本气为火，中见之气为太阳水；厥阴从中见之气，厥阴标为阴、本气为风，中间之气为少阳火［2-3］。

表1 六经标本中气

3 开阖枢理论伤寒

陈氏运用开阖枢理论解读六经病病机，他认为太阳主一身最外一层，邪从外来，须要祛邪使出，如果邪气不及时驱除，可能传人他经，也可能停滞本经。太阳主开、阳明主阖、少阳为枢纽。邪气内陷转太阳外出必须借助少阳枢纽转动外达，阳明阖必须借助少阳枢纽以转开，如《伤寒论》中论述阳明病 胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤，阳明阖从少阳之枢以转开，阳明病胁下硬满，少阳枢机不利，则下焦不痛而不大便，上焦不和则火郁于上则舌上白苔，中焦不调则胃气不和而呕，故用小柴胡汤枢转少阳枢机，少阳大气一转，则太阳当开则开、阳明以开为阖，故上焦气化始通、中焦胃气调达、下焦津液畅出，邪随战汗振振外出而解。再如《伤寒论》中论述阳明中风，脉弦浮大，胁下及心痛 一身俱黄，小便难，有潮热，时时噦 与小柴胡汤，阳明阖借助少阳枢机从太阳开以祛邪。又如三阴受邪，若脉浮者，知其不涉于阴，仍从少阳枢机转出。三阴经中太阴为开，也为阴土，阴道虚，太阴主脾，脾主湿，故病则腹满时痛吐利；少阴上火下水为枢，枢转无止，病则下利；枢机不利，病则欲寐；少阴腹胀不大便，应大承气急下存阴，使少阴君火从枢而出，不逆地中胀满；厥阴为阖，厥阴受邪则囊缩［4-6］。

4 发汗利水治伤寒

陈氏认为发汗和利水是治疗太阳病的两大法宝，他认为邪伤太阳，病在寒水之经，驱其水气外出则为汗；逐其水气下出，前为小便长、后为黄色黏液状稀便。太阳为寒水之经，邪气初伤，必须发汗。经络中汗液用桂枝汤发散，皮肤中汗液用麻黄汤发散，心下中汗液用小青龙汤发散，肌肉中汗液用葛根汤发散，胸中汗液用大青龙汤发散。若汗法不能尽去其邪，则为水。水气在上焦，水在心下，干呕而咳，小青龙汤发之；发热烦渴，渴欲饮水，水入则吐，名水逆，用五苓散发利；嗳气食嗅，胃脘部痞闷硬满，水气布于胁下，用生姜泻心汤发之。若水气在上焦而妄用下法则可能导致水与气相结，自心上至小腹硬满而痛不可近的大结胸证，用大陷胸汤治疗；水与气相结在心下，按之始痛，脉浮滑的小结胸证，用小陷胸汤治疗；水气在中焦，三焦升降之气阻隔难通，呕逆，胃脘部痞闷胀满硬痛，胁肋不适，汗出不恶寒，中满泻于内，则用十枣汤泻逐中焦水气；水气在下焦，头痛项强，发热无汗，心下满微痛，小便不利，膀胱气化不利，荣卫不调，则用桂枝去桂加茯苓白术汤去下焦水气［7-8］。

5 结语

综上所述之分经审证辨伤寒、标本中气解伤寒、开阖枢理论伤寒、发汗利水治伤寒思想，源笔者阅《伤寒医诀串解》所感所发，由心叹先生阐论精微、见解独到，然虑先生研习仲景学说精深，恐只能窥其伤寒学术思想一角，但求为后世研习者抛砖引玉，以期待为研究陈氏伤寒学术思想及仲景学说提供一些理论参鉴并更好的运用于临床以提高疗效。