脑卒中住院病人口腔健康素养量表的编制及信效度检验

向圣晓，田 苗，王 姝，谢 萍，3*

1.扬州大学护理学院，江苏 225009；2.宿迁市第一人民医院；3.江苏省苏北人民医院

随着人口老龄化的发展，脑卒中发病率逐年增加[1-2]，是导致病人致残、致死的主要疾病。Meta 分析显示：脑卒中病人较非脑卒中病人口腔卫生更差、缺失牙更多、牙周病更重[3-4]，且伴随较差的口腔卫生习惯和健康信念[5-6]。研究显示，临床医护人员对脑卒中病人口腔健康管理关注度欠缺，相关知识储备不足[7]。脑卒中后神经功能损害、病人角色强化、自我忽视及相关治疗措施加速口腔健康恶化，而口腔健康恶化又反过来影响脑卒中的发生、发展[1，8]，亟须加强脑卒中病人的口腔健康管理。目前，已有研究致力于提高脑卒中病人口腔健康水平，但多源于医护人员角度，缺乏对脑卒中病人口腔自我管理能力的关注。有效的自我管理能力取决于健康素养水平[9]，且知识、自我效能和行为促进的结合可以有效转变健康行为[10]，进而改善健康状况[9，11]，对脑卒中病人的健康意义更加深远。准确评估病人口腔健康素养是提高其口腔自我管理能力的前提[10]，我国目前尚无专病方向口腔健康素养量表，由于不同疾病的口腔健康管理关注点各不相同，本研究旨在编制脑卒中专病方向口腔健康素养量表，并完成信效度检验和等级划分，以期为脑卒中病人口腔健康素养的评估和干预提供依据。

1 研究方法

1.1 量表初稿的编制

1.1.1 成立研究小组 本课题小组由1 名硕士研究生导师（主任护师）、2 名护理学硕士研究生、2 名脑卒中中心医师（1 名副主任医师、1 名主任医师）、3 名脑卒中中心护士（2 名主管护师、1 名副主任护师）以及研究者本人共9 人组成。研究小组主要负责拟定条目池和条目计分方式、遴选函询专家、设计专家函询问卷、资料回收，并进行相关结果的统计分析。

1.1.2 构建条目池 本研究以英文检索词“oral hygiene”“oral health literacy”“oral care”“oral health”“mouth care”“stroke”和中文检索词“口腔护理”“口腔健康”“口腔卫生”“卒中”“口腔健康素养”检索国内外数据库、指南网，检索时限为2010 年1 月1 日—2020 年1 月31 日。对检索结果进行阅读、筛选和信息提取，参考《中国居民口腔健康指南》[12]、健康素养管理量表（Health Literacy Management Scale，HeLMS）[13]及Jones等[14]编制的口腔健康素养综合测评量表（HeLD-14）形成条目池，并以《中国公民健康素养66 条》[15]基本知识与理念、生活方式与行为、基本技能3 个维度为框架形成3 个维度的量表条目池。各条目采用Likert5 级评分法，即1 分、2 分、3 分、4 分、5 分分别代表“完全不符合”“不符合”“不确定”“基本符合”“完全符合”。

1.1.3 半结构访谈补充条目池 以Corbin and Strauss自我管理理论[16]的日常生活管理、疾病医学管理、情绪认知管理3 个维度为指导编制半结构访谈提纲，包括：①你平时怎样进行口腔护理？②你平时会做什么有益于口腔健康的事？③发病后口腔护理和发病前有哪些改变？④你认为口腔健康和脑卒中有怎样的关系？⑤您知道哪些脑卒中后口腔相关的注意事项和康复指导？⑥口腔健康问题对您有什么影响？2020 年1 月对脑卒中病人进行半结构访谈，样本量以信息饱和为原则，最终纳入病人10 例，详见表1。采用Colaizzi 现象分析法对访谈结果进行汇总，补充条目池，经小组头脑风暴，形成3 个维度共47 个条目的量表初稿。

表1 受访者基本特征（n=10）

1.1.4 专家函询 为了解量表的建构是否合理，邀请3 省6 市15 名专家团队（3 名神经内科主任医师、2 名神经外科主任医师、2 名老年科副主任医师、1 名口腔科主任医师、1 名营养科医师、1 名精神科副主任医师、3 名神经内科副主任护师、2 名口腔科副主任护师）对量表初稿进行评定。专家纳入标准：从事相关领域工作至少10 年；硕士研究生及以上学历；具有一定的科研能力，熟悉量表编制过程。函询问卷包括3 个模块：模块1 主要介绍研究目的、意义及研究中的基本概念等；模块2 主要包括脑卒中病人口腔健康素养量表维度与条目设置咨询表，其中条目的重要性采用Likert 5 级进行评定；模块3 主要包括专家基本情况、专家权威程度及判断依据调查表。根据专家函询结果，以条目重要性评分≥4 分且变异系数≤0.3 为筛选保留标准，对于有异议的部分，课题组最后讨论决定。

1.2 预调查 为了解脑卒中病人口腔健康素养量表初稿的临床可操作性，选取与正式调查特征一致的20 例脑卒中病人行预调查。根据调查结果对条目的表述进行调整，确保各条目语义清晰、通俗易懂。同时受试对象认为Likert 5 级评分符合实际情况，作答用时4～6 min。

1.3 正式量表施测

1.3.1 调查对象 研究获得伦理委员会审批后，采用便利抽样方法，于2020 年1 月1 日—2021 年1 月31 日在苏南、苏中、苏北地区4 所三级甲等医院卒中中心抽取399 例住院病人作为研究对象。纳入标准：入院诊断为脑卒中；ADL 能力得分为40～100 分；年龄18 岁以上；本次脑卒中发病半年以内；愿意参与研究者；无张口困难、口腔外伤者。排除标准：伴有其他严重并发症；存在沟通障碍的病人；参加其他研究的病人。样本量依据专家函询后量表初稿的条目数确定[17]，为条目数的5～10 倍，考虑10%的无效应答，最终行探索性因子分析纳入200 例，验证性因子分析纳入199 例，划分等级研究纳入399 例，向病人解释取得知情同意后正式施测。其中男180 例，女219 例；年龄29～84（61.15±11.32）岁；丧偶52 例，离异25 例，在婚317 例，未婚5例；小学及以下文化程度186 例，初中159 例，高中及大学54 例；居住地：农村275 例，城市124 例；缺血性脑卒中252 例，出血性脑卒中147 例；首次发病191 例，复发208 例；急性期123 例，急性后期211 例，恢复期65 例；有家族史91 例；除了首次发病住院，复发病人病程多集中在1～3 年。

1.3.2 资料收集 采用一般资料调查表、专家函询后的量表初稿、校标量表（简明口腔健康检查量表[18]和慢性病病人健康素养量表[19]）进行资料收集，并当场发放、回收。病人自行填写或由经过统一培训的调查人员解释后协助完成，保证调查质量和回收率。在项目分析及探索性因子分析环节共发放量表220 份，最终回收有效量表200 份（样本1），回收率为90.91%。2 周后，对其中的30 例调查对象进行重测，30 份均为有效应答。验证性因子分析环节共发放208 份量表，有效回收199 份（样本2），有效回收率为95.67%。

1.4 统计学方法 数据经双人核对，录入SPSS 22.0软件并对反向题进行统一逆转后进行描述性统计，条目分析、信度分析和探索性因子分析；应用AMOS 22.0软件行验证性因子分析；使用专家测评的方法评定内容效度；使用SPSS 22.0 软件进行样本聚类分析和判别分析建立量表的等级划分，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 专家函询 2 轮专家函询的积极系数均为100.00%，专家判断系数为0.86，熟悉程度为0.80，专家权威系数为0.87。两轮专家函询主要结果：①修改项目，将维度“口腔保健技能”改为“口腔健康相关技能”；将条目“你认为治疗牙齿前不需要做相关检查”改为“您认为拔牙前不需要做相关检查”；将条目“您认为脑卒中会导致免疫力下降”改为“你认为脑卒中后免疫力下降会影响口腔健康”；将条目“您如果发生牙痛、牙龈出血、过敏，会立即就医”改为“您如果发生牙痛、牙龈出血、过敏，会及时就医”。②删除项目，删除“老年人掉牙是正常现象”“你认为刷牙可以刺激牙龈神经使相应的吞咽、咳嗽反射增强”“您认为营养不良与吞咽障碍互相影响”“刷牙不仅可以机械去除口腔有害菌还能通过牙膏等化学物质改善口腔情况”。③合并项目，将关于口腔一般保健知识、脑卒中后口腔相关问题、脑卒中病人口腔疾病的高危因素和脑卒中与全身疾病的相关性分别合并。④增加项目，增加新的维度“经济支持意愿”“您愿意负担口腔相关诊疗费用”“您会保持牙齿的洁净美观来增加社交活动中的自信”“脑卒中后您因各种原因减少了新鲜蔬菜、水果的摄入”“您认为口腔状况不良会增加新的血管性病变，如脑卒中加重或复发等”，形成4 个维度、28 个条目的脑卒中病人口腔健康素养量表初稿。采用Likert 5 级评分法，每个条目赋值：1 分为完全不符合，2 分为基本不符合，3 分为不确定（中立），4 分为基本符合，5 分为完全符合。

2.2 项目分析 选取2020 年1 月—2020 年8 月样本1（n=200）行项目分析，通过Cronbach's α 系数法、区分度分析法、相关系数法3 种方法筛选后，最终删除条目10，13，14，26～28。至此，量表调整为22 个条目，结果详见表2。保留标准：项目删除后的Cronbach's α系数降低（参考值为0.918）；条目在高低分组的临界比值（CR）有统计学意义；条目与总量表的相关系数＞0.4且P＜0.05。

表2 项目分析结果（n=200）

（续表）

2.3 效度分析

2.3.1 结构效度 选取2020年1月—2020年8月样本1（n=200）行探索性因子分析，得出KMO 值为0.909，Bartlett 球形检验值为4 629.25(P＜0.001)，说明各条目间相关性强，适合做因子分析。之后使用最大方差正交旋转法进行主成分分析，根据特征根＞1 的原则，提取4个公因子，因子1为健康生活方式与行为（9个条目），因子2 为口腔基本知识与理念（6 个条目），因子3 为口腔相关技能（5 个条目），因子4 为经济支持意愿（2 个条目）。累计方差贡献率为76.846%，且各条目的共同度均＞0.5，不存在横跨因子，条目均符合要求，未删减条目。载荷矩阵结果详见表3，结果符合理论预设框架。

表3 探索性因子分析结果（旋转后的成分矩阵）（n=200）

2.3.2 内容效度和效标效度 根据专家函询对量表条目内容代表性、逻辑性及是否反映所测量内容做出评价，结果显示条目水平的内容效度指数（I-CVI）为0.885～1.000，量表水平的内容效度指数（S-CVI）为0.935。抽取48 例脑卒中病人进行口腔健康素养总分与慢性病病人健康素养量表总分、简明口腔健康检查量表得分的相关性分析，r1=0.868，r2=0.806，均P＜0.01。

2.3.3 验证性因子分析 选取2020 年8 月—2021 年1 月样本2（n=199）验证探索性因子分析构建的量表模型，把22 个条目当作观察变量，4 个公因子为潜变量，形成一阶四因素模型（见图1），根据修正指数（MI）进行2 次修正，得到最终模型如图2。该模型整体拟合指数：卡方值/自由度(χ²/df)=2.094，近似误差均方根(RMSEA)=0.074，增值拟合指数(IFI)=0.944，非规准适配度指数(TLI)=0.935，比较拟合指数（CFI)=0.944，说明模型基本适配良好，详见表4。验证性因子分析显示，各维度的平均方差变异(AVE)为0.65～0.82（均＞0.5），组合信度为0.87～0.95(＞0.6)，除了经济支持意愿与口腔知识与理念之间的路径系数不显著之外，其他载荷系数与路径系数均显著。虽然因子之间路径系数部分＞0.5，但是均小于所对应的AVE 平方根，说明各维度之间有一定的关联，同时又满足一定的区分度，详见表5。

表4 模型拟合指数

表5 脑卒中病人口腔健康素养量表的聚合和区分效度

图1 AMOS 原始模型图

图2 AMOS 修正模型图

2.4 信度分析 本研究用样本1（n=200）检测了量表的稳定性、内部一致性、折半信度，证实该量表具有良好的信度，并对重测前后得分进行了配对t检验，在没有任何干预措施的前提下，重测得分明显增高，且差异有统计学意义。详见表6。

表6 信度检测结果

2.5 素养等级 基于399 份样本探索素养等级划分，使用各维度总分和量表总分作为分类变量通过系统聚类分析法探索最优聚类数量，通过距离系数和聚类数做折线图，观察曲线陡峰转缓点的对应聚类数为4（距离系数=80.063）。另外，树状图组内联接法显示组内距离小，组间距离较大，且组内均迭代在10 次以内，组间迭代均在25 次左右。综合考虑在8 次迭代处分割为4 类，将脑卒中病人口腔健康素养等级分为4 类。Ⅰ级（22～66分）62人，Ⅱ级（59～75分）96人，Ⅲ级（74～86分）107 人，Ⅳ级（77～110 分）134 人，用未重叠部分进行判别分析，以量表总分为自变量构建判别函数对未重叠部分进行交叉验证，得出判别函数的总体正确率为99.4%，代表所构建判别函数判别率较高，可以利用判别函数对重叠数据进行判别分析，最终确立各等级分段界值，详见表7。对量表总分进行样本的单样本柯尔莫戈洛夫-斯米诺夫检验正态性（P＜0.01），显示非正态分布，遂采用克鲁斯卡尔-沃利斯单因素ANOVA非参数检验4 组量表总分差异有统计学意义（P＜0.01），再对4 组进行成对比较，任两组间得分比较差异均有统计学意义（P＜0.01）。

表7 素养等级及总分比较

3 讨论

3.1 构建脑卒中病人口腔健康素养量表的必要性口腔健康状况与脑卒中紧密相关[20]，脑卒中影响病人的口腔自护能力、饮食、口腔就医行为等，进而导致口腔健康问题，口腔活动减少、感染、疼痛等又会影响脑卒中的发生、发展[1，21]。研究证实，口腔健康知识水平低，导致对应的口腔保健执行率低[22]，不能充分利用卫生保健服务[23]。口腔健康素养指个体获取、加工、理解口腔和颜面的健康信息和服务能力，其内容主要包括口腔健康相关的知识、行为、技能和自我效能感[24]。口腔健康素养的提升不仅可以促进口腔健康行为，也会让病人有效面对发病后的各种压力[25]。临床医护人员对非插管脑卒中病人口腔管理并不到位，对口腔健康素养的管理更是薄弱环节[26]，这可能与评估工具的缺乏有关。脑卒中病人口腔健康素养量表的使用，不仅可以有效评估脑卒中病人口腔健康素养水平，还可以强化医护人员对病人口腔管理的意识，提高执行力。鉴于健康素养与健康行为在延续性护理中的联动作用，可见口腔健康素养的提升对脑卒中病人的口腔健康状况及整体健康行为有更加长远的作用。临床医护人员对病人的健康教育是重点也是难点，对于脑卒中病人行为导向的疾病预防和康复可以从日常生活方式为切入点，以口腔健康素养为支点来提升脑卒中病人总体健康素养，以此改善脑卒中病人生活质量，降低其再入院率。本研究将脑卒中病人口腔健康素养得分划界分级，以期通过分级管理增加干预的精准性，减少医疗资源的浪费。

3.2 构建的脑卒中病人口腔健康素养量表具有科学性 本研究以自我管理理论[16]为理论框架，并将口腔相关的脑卒中病人情感和社会功能条目加入量表，对同一个知识点的多个条目进行整合，合理规划量表得分占比。研究显示，有效沟通可以弥补病人阅读、计算、理解能力的不足[27]，量表口腔相关技能维度不仅包括口腔护理能力、康复决策执行能力，还强调了相关沟通技能。同时本研究专家函询部分囊括了与研究相关的多个领域的专家，具有良好的学科代表性和全面性，且专家权威系数和专家积极系数较高。对于纳入的样本充分考虑地区代表性，最终选取苏南、苏中、苏北地区。虽然数据分析显示口腔经济支持意愿与口腔基本知识与理念之间的路径系数不显著，但基于前期的访谈结果，发现脑卒中病人口腔健康经济支持意愿是口腔健康素养重要的审查内容之一，故课题组讨论决定保留该维度。

3.3 构建的脑卒中病人口腔健康素养量表信效度良好 本研究对专家函询后的初稿进行临界比值、同质性分析、离散趋势等心理学统计指标的条目适切度分析，结果删除5 个条目。总量表的内部一致性Cronbach's α 系数（同质性系数）达到0.8 及以上即合理，本研究数据分析得出该系数为0.918，代表脑卒中病人口腔健康素养量表的内部一致性理想。总量表的折半信度为0.879，理论上＞0.7 表示折半信度非常好[28]。为了避免病人中途接受相关干预的影响，2 周后对其中30 例病人进行重测，得到重测信度为0.910，说明跨越时间测量的稳定性较好。在探索性因子分析阶段，以主成分特征根＞1 为标准，抽取4 个公因子，各自解释了原有变量总方差的27.825%、22.455%、17.758%、8.804%，累计方差贡献率为76.846%，和碎石图曲线状态分析一致。因此，本研究将4 个公因子命名为口腔基本知识与理念、口腔相关技能、口腔相关行为与生活方式、口腔健康经济支持意愿，旋转后各条目所属因子载荷系数为0.599～0.947，临床数据的分析结果与理论构想概念一致。之后采用验证性因子分析探讨量表中各条目与所属维度关系的合理性，得出所有拟合指标均在理想范围，量表模型拟合效果佳，进一步说明量表具有较好的结构效度。本研究分析结果显示，I-CVI 为0.885～1.000，S-CVI 为0.935，一般I-CVI≥0.78，S-CVI≥0.90[28]表示理想，说明专家认同该量表能够有效反映脑卒中病人口腔健康素养水平。另外，本研究分别从健康素养角度和结果导向角度衡量校标效度，即以慢性病病人健康素养量表和简明口腔健康检查量表为校标，量表的关联效度均＞0.8 且有统计学意义，表明量表的校标效度良好。

4 小结

本研究构建的脑卒中住院病人口腔健康素养量表为脑卒中病人提供了有效的评估工具。一方面，该量表的使用有利于进一步研究脑卒中病人口腔健康素养相关研究，促进口腔健康素养与教育、心理、临床学科的交叉研究；另一方面，该量表在临床的使用可以帮助医护人员及时发现病人的口腔医疗、护理相关需求，有利于提供精准的医疗、护理。但本研究只调查了三级甲等医院卒中中心的病人，没有综合抽取各等级医院的病例，也没有对医务人员进行口腔管理的深入访谈，所以，之后的研究可以针对不足之处进行改善。随着相关概念的不断丰富，评估工具也需要动态改进，不断完善。