糖尿病前期人群筛查和管理证据总结

蒋佳玮，宋美花，王春雨，胡奥杰，许惠靖，吴善玉

延边大学护理学院，吉林 133000

糖尿病前期是发展成糖尿病的高风险阶段[1]。据统计，我国成年人糖尿病前期发病率为50.1%[2]。如不及时进行干预，每年糖尿病的转化率为7.7%～9.0%[3]。一旦发展为糖尿病，还会引起视网膜病变、心脏病变、肾功能损伤、糖尿病足等一系列并发症[4]，严重影响个体生活质量。研究表明，糖尿病前期患病知晓率为1%～4%，近90%的病人缺乏对疾病的基本认知[5-7]。糖尿病前期具有高发病率、低知晓率、疾病进展较迅速等特点，亟须卫生保健人员采取措施进行管理。目前，关于糖尿病前期的研究主要集中在饮食、运动、药物、调整生活方式等干预性研究中，对糖尿病前期患病风险筛查和评估方面的研究有限，多为缺乏系统管理方法的片段式总结。本研究通过对相关证据进行总结、归纳，旨在为糖尿病前期人群的筛查和管理提供可操作性的循证依据。

1 资料与方法

1.1 确定循证问题 根据PIPOST 模式确定循证问题。P（population）：证据应用的目标人群为糖尿病前期人群。I（intervention）：干预措施为综合管理的系列证据。P（professional）：证据实施者为护士、社区管理人员。O（outcome）：结局为糖尿病前期检出率、知晓率和糖尿病转化率。S（setting）：应用场所为常规医疗机构和各级社区医院。T（type of evidence）：证据资源类型为指南、系统评价、专家共识、证据总结、临床决策及与证据密切相关的原始研究等。

1.2 检索策略 英文检索词：“prediabetes”“impaired fasting glucose”“management”“nursing”“prevention”；中文检索词：“糖尿病前期”“糖耐量受损”“管理”“护理”“预防”。按照“6S”证据金字塔模型自上而下检索有关证据，包括指南、专家共识、系统评价等。检索Up To Date、最佳临床实践（British Medical Journal，BMJ）、苏格兰学院间指南网（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、美国国立指南数据库（National Guideline Clearinghouse，NGC）、英国国家临床优化研究所（The National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、PubMed、Web of Science、EMbase、The Cochrane Library、中国知网、万方医学网、维普期刊资源整合服务平台等数据库。检索日期为建库至2021 年3 月1 日。

1.3 文献纳入标准与排除标准 纳入标准：①研究对象为糖尿病前期人群；②研究内容涉及筛查与评估、饮食、运动、用药、管理目标等；③研究类型为指南、系统评价、专家共识、证据总结、临床决策等；④语种为英文或中文。排除标准：①重复发表；②方法学质量较低；③信息不全；④无法获取全文。

1.4 文献质量评价工具 ①指南采用《临床指南研究与评价系统》（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ）进行质量评价[8]，包括6 个领域、23 个条目和2 个总体评估条目，每个条目评分为1～7 分，每部分最高可能得分=7 分×评价者数×条目数，每部分最低可能得分=1 分×评价者数×条目数。各维度所有条目得分的总和等于该维度得分，再将该维度得分进行标准化，公式为[(实际分数-最小可能分数)/（最大可能分数-最小可能分数）]×100%。指南的推荐级别根据6 个领域标准化得分情况进行判定：A 级（强烈推荐），指南各领域标准化百分比均＞60%；B 级（推荐），指南≥3 个领域标准化百分比为30%～60%；C 级（不推荐），指南＞3 个领域标准化百分比＜30%。②系统评价采用方法质量评价工具（Assessment of Multiple Systematic Review，AMSTAR 2）[9]，该工具共16 个条目，其中关键的条目为2，4，7，9，10，11，13 和15，以“是”“部分是”“否”进行评价。③专家共识采用JBI 循证卫生保健中心专家共识评价标准（2016）进行质量评价[10]，共6 个项目，以“是”“否”“不清楚”“不适用”进行评价。④临床决策、立场声明追溯文献中证据对应的原始文献，根据原始文献类型选择JBI 循证卫生保健中心相对应的评价标准评价[11]。

1.5 文献质量评价 由2 名学习过循证医学课程的人员对纳入文献进行评价，若评价结果出现分歧，则由2 人进行协商，或请第3 人参与讨论。当不同证据来源有冲突时，本研究遵循循证证据、高质量证据、权威发表文献优先的原则。

1.6 证据等级及推荐级别判断 本研究采用JBI 证据预分级及证据推荐级别系统（2014 版）[12]，根据所纳入文献的研究类型对其进行预分级，分为Level 1～Level 5 级，结合JBI 证据推荐级别判断标准，通过小组成员讨论确定证据的推荐级别（A 级或B 级）。

2 结果

2.1 纳入文献的一般情况 通过文献检索，共检索出2 890 篇文献，去除重复文献后获得1 728 篇文献，阅读题目和摘要后剩余630 篇文献，阅读全文复筛后剩余76 篇文献，经质量评价后最终共纳入19 篇文献。其中指南3 篇[13-15]，系统评价4 篇[16-19]，专家共识10 篇[20-29]，临床决策1 篇[30]，立场声明1 篇[31]，纳入文献基本特征见表1。

表1 纳入文献基本特征

（续表）

2.2 纳入文献质量评价结果

2.2.1 指南质量评价结果 本研究共纳入3 篇指南[13-15]，各领域标准化百分比及推荐级别详见表2。

表2 AGREEⅡ指南评价结果

2.2.2 系统评价质量评价结果 共纳入4 篇系统评价[16-19]，除Haw 等[18]在条目2“是否声明在系统评价实施前确定了系统评价的研究方法，对于与方案不一致处是否进行说明”中的评价为“否”外，其他均为“是”。根据评价标准Haw 等[18]的质量评价为中等。Barry等[17]在条目8“系统评价作者是否详细描述了纳入的研究”中的评价为“部分是”，其他均为“是”。根据评价标准Barry 等[17]的质量评价为中等，其他系统评价均为高质量。

2.2.3 专家共识质量评价结果 本研究共纳入10 篇专家共识[20-29]，其中López-Jaramillo 等[27]在条目6“所提出观点是否与以往文献有不一致的地方”的评价结果为“否”，其余几篇专家共识各条目评价结果均为“是”，均准予纳入。

2.2.4 临床决策、立场声明质量评价结果 本研究纳入1 篇临床决策[30]和1 篇立场声明[31]，追溯原始文献为1 篇随机对照试验[32]和1 篇系统评价[33]。随机对照试验中除了条目9“是否将所有入组的研究对象均纳入结果分析中”为“否”外，其他均为“是”。系统评价中除了条目8 为“部分是”外，其他均为“是”。

2.3 最佳证据汇总 对纳入的19 篇文献进行整理，从筛查与评估、监测、生活方式、用药、管理目标5 个方面收集证据，最终共总结出25 条最佳证据。见表3。

表3 糖尿病前期人群管理证据总结

（续表）

3 讨论

3.1 糖尿病前期人群筛查率低 糖尿病前期人群多地域筛查结果表明，该人群疾病知晓率低、发病率高，需要及时进行大规模规范性筛查[6]。目前，筛查方法逐步呈现多样化，FPG 和OGTT 试验被认为是筛查较为常用的指标，但长期以来不能满足临床需求[34]。多数国家提出了糖尿病风险评估工具，其中芬兰风险评分问卷使用最为广泛，但由于不同国家、地区的人群特点不同，问卷调查结果会存在偏倚[35]。CDRS 自2013 年提出以来得到广泛的应用，被认为是方便、有效的糖尿病人群筛查工具[36]。为提高筛选效率及准确率，本研究纳入的多篇专家共识中提出，首先对普通人群进行风险评估，高分者采取OTGG 试验进行筛查，可以较好地解决筛选效率和准确率问题[20，25，29]。

3.2 糖尿病前期人群相关危险因素监测需引起重视 近年来，国内外对于糖尿病前期检测血糖的年龄未进行统一界定。国际糖尿病联合会颁布的指南建议，对年龄在40～45 岁且有糖尿病危险因素的人群进行筛查[14]；我国相关专家共识及多项糖尿病前期患病率调查研究均表明，要重点关注年龄为40 岁及以上人群[29，37]。本研究依据我国国情，提倡40 岁及以上人群每年至少检测1 次空腹血糖。空腹血糖受损已被证实可以增加冠心病的患病风险，如果合并高血压、血脂异常、中心性肥胖等危险因素，患心血管疾病的危险性更高[38]。因此，提倡该人群定期监测血糖变化、体重及其他心血管危险因素。同时应关注糖尿病前期人群服用药物的副作用，有研究指出，服用二甲双胍会增加维生素B12缺乏症的风险，需要每年进行监测[39]。

3.3 糖尿病前期人群应尽早实行生活方式管理 多项专家共识和指南中提出，应及早对糖尿病前期人群进行生活方式指导，从饮食、运动等方面进行综合管理[13]。第8 条～第18 条证据是关于糖尿病前期人群科学饮食、运动的规范。饮食控制对于降低病人血糖来说是最安全、最自然的方法[40]，不健康的饮食习惯是致病的关键因素[41]。本研究归纳的证据对摄入食物的种类、热量进行规定，提倡以规律、清淡饮食为主，减少糖分、盐分的摄入，并对饮酒、吸烟等不良行为进行限制[23，26]，从多方面、多角度为改善糖尿病前期人群的饮食行为提供建议。目前，缺少各种营养补充剂或矿物质补充剂产品卫生管理办法，糖尿病前期人群需要权衡利弊，了解药物的相互作用和副作用，不推荐使用药物[26]。运动被证实可以改善胰岛素抵抗，提高糖脂代谢和胰岛素敏感性[42]。已有循证医学证据提出，适合糖尿病前期人群的运动方式、类型、时间和强度[43]，但是未对运动方案进行详细描述，缺少切实可行的方案指导。第16 条、第17 条证据对糖尿病前期人群运动强度、时间、方案进行阐述，个体可结合自身情况，适时进行调整。超重和肥胖是糖尿病发病的高危因素[44]，证据推荐此类人群应将BMI 控制至正常水平，或体重至少减少5%～10%。对于糖尿病前期人群，生活方式干预的核心是通过合理膳食和适当运动降低超重和肥胖者的体重，膳食应以谷物为主，合理搭配三大营养物质，多样化进食，并进行每周＞150 min 的中高强度运动，改变不健康生活习惯，例如戒烟、限酒。

3.4 糖尿病前期人群需及时进行用药管理 第19条～第21 条证据为糖尿病前期人群的用药指导，有专家共识[15，45]指出，生活方式改变不足或有危险因素者可以服用二甲双胍，降低糖耐量减低者发生2 型糖尿病的风险。二甲双胍被推荐为控制血糖的首选用药，其优点在于不经过肝脏代谢，可以直接经尿液排出，常见副反应为胃肠道不适[20，24，27]。因此，对速释制剂产生不良反应的病人，专家建议替换使用二甲双胍缓释片[24]。系统评价结果显示，服用二甲双胍与强化饮食、运动相比，并没有降低或延缓糖尿病的风险[19]。因此，早期通过加强生活方式干预控制血糖，对于控制不理想或伴有多种危险因素者应尽早服用二甲双胍。

3.5 组建多学科团队，提高糖尿病前期人群健康行为水平 第22 条～第25 条证据是对糖尿病前期人群管理目标的总结，多项糖尿病预防计划结果表明，生活方式可以降低空腹血糖[32，46]，但传统生活方式干预依从性较低，随着时间的推移大多数人的生活方式难以改变，缺乏预防疾病和自我管理的意识[47]。指南认为，糖尿病教育是糖尿病管理的基石之一[14]，应组建多学科医疗团队进行结构化、强化的生活方式干预，从饮食、身体活动、心理支持和适当的药物治疗等方面进行管理教育，不断提高人群的自我管理能力，促进糖尿病前期人群采取健康行为，提高自我效能和治疗依从性，最终改善生活质量[48]。

4 小结

本研究对糖尿病前期人群筛查和管理的证据进行总结，从筛查与评估、监测、生活方式、用药和管理目标5 个方面进行证据总结。对管理糖尿病前期人群具有一定的指导意义，但尚未发现对糖尿病前期人群压力、社会支持等方面的建议。有研究指出，糖尿病前期人群普遍存在焦虑情绪，且与其经济条件密切相关[49]。低社会支持可能通过影响生理应激反应和神经内分泌系统直接影响血糖水平[50]。建议对糖尿病前期人群的关注应从多维度出发，形成筛查与评估、监测、生活方式干预等连贯性的管理系统，科学、有效地降低该人群的疾病转化率。本研究所纳入的多数证据文献来自国外，建议各机构应用证据时，综合评估各方面的实际情况，包括所在机构的医疗政策、医疗和护理服务的连续性。