引导自助干预在焦虑症治疗中的应用特征的范围综述

王 颖，郭玉芳，李 扬，李 丽，王克芳*

1.山东大学护理与康复学院，山东 250012；2.山东大学第二医院

焦虑症是临床常见的一类精神障碍疾病[1]，包括社交恐惧症、惊恐障碍、广泛性焦虑症和特定恐惧症等。一项系统综述纳入来自44 个国家87 项研究的结果显示，焦虑症患病率为7.3%[2]。2019 年我国精神卫生领域调查结果显示，焦虑症年患病率为4.98%，居精神障碍疾病之首[3]。大量研究证实，焦虑症与自杀风险增高、死亡率增高、继发身体疾病、社会负担加重等不良结局有关[4-6]。焦虑症治疗已成为全球共同面对的重要问题。2020 年发表的一项Meta 分析表明，与药物治疗相比，心理治疗可能会产生更大的效果[7]。另一项Meta 分析则指出，心理治疗更易被病人接受[8]。传统心理治疗通常需要在医院、诊所等特定环境下，由治疗师面对面提供，价格昂贵，严重限制了心理治疗的推广应用。引导自助干预的出现，使得解决这个问题成为可能。引导自助干预是指病人只接受最小限度的指导，通过使用自助材料进行自我干预的模式[9]。随着互联网、移动通信等技术的快速发展，引导自助干预已成为焦虑症治疗的重要手段。既往文献综述多集中于干预效果的评价，鲜少关注不同研究具体干预方案的异同。本研究采用范围综述的方法，按照Arksey等[10]提出的框架，对焦虑症引导自助干预方案的具体应用特征进行综述，以期为临床焦虑症引导自助干预治疗提供参考。

1 方法

1.1 明确研究问题 本范围综述的研究问题是现有的焦虑症引导自助干预方案有何具体特征？其中，焦虑症指社交恐惧症、惊恐障碍、广泛性焦虑症、特定恐惧症和广场恐惧症，引导自助干预指病人在采用自助治疗过程中有来自干预实施者的引导、支持和帮助。

1.2 确定相关研究 检索中国知网、万方数据、维普期刊、SinoMed、PubMed、Scopus、Web of Science、Cochrane Library、CINAHL、EMbase、ProQuest、OVID MedLine 共12 个中英文数据库，自建库至2021 年3 月15 日以中文和英文发表的文献。研究小组成员依据关键词，针对每个数据库的特点，制定了对应的检索策略。以PubMed 的检索策略为例：（"Anxiety"[MeSH Terms] OR "anxiety disorders"[MeSH Terms]) AND("self help*"[Title] OR "self change*"[Title] OR "self care*"[Title] OR "self manage*"[Title] OR "self support*"[Title] OR "self direct*"[Title] OR "minimal guidance"[Title] OR "minimal contact"[Title] OR "bibliotherapy"[Title] OR "manual*"[Title] OR "computer*"[Title] OR"internet*"[Title] OR "online"[Title] OR "web"[Title]OR "website"[Title] OR "www"[Title] OR "telephone"[Title] OR "phone"[Title] OR "cd rom"[Title] OR"video"[Title] OR "audio"[Title] OR "floppy"[Title] OR"virtual"[Title]) AND ("therap*"[Title/Abstract] OR "interven*"[Title/Abstract] OR "treat*"[Title/Abstract] OR "instruct*"[Title/Abstract]）。

1.3 筛选目标文献 文献纳入标准：①研究对象年龄≥18 岁；②符合美国精神疾病诊断与统计手册（DSM）或国际疾病分类（ICD）的焦虑症诊断标准；③主要结局指标是焦虑症状、体验或感受；④研究对象未进行药物治疗或服药剂量稳定；⑤研究设计为随机对照试验、非随机对照试验、队列研究、病例对照试验、病例系列和病例报告等实证研究；⑥采用引导自助干预。排除标准：①文献类型为质性分析、二次分析、综述、评论、会议摘要等；②文献无法获取全文或信息缺失严重；③研究对象为有自杀风险和物质成瘾的病人、重度抑郁等严重精神疾病病人、癌症等严重身体疾病病人以及同时接受其他心理治疗的病人。将检索到的文献去除重复后，分两个阶段进行筛选，首先根据文献的题目和摘要进行排除，然后阅读文献全文。文献筛选过程由两名研究者同时进行，意见不一致时，进行讨论，并征求第3 位研究者的意见，最终决定是否纳入。

1.4 数据提取 在正式提取数据之前，先根据研究目的及经验列出所需提取的信息，随机选出5 篇文献，由两名研究者同时进行提取，将提取的结果进行总结对比。两名研究者分析讨论，制定信息提取表初稿，再次提取5 篇文献的信息，根据两次结果，确定最终版的规范化信息提取表。两位研究者使用Excel 软件独立进行正式的信息提取。

1.5 结果报告 根据提取后的信息，两名研究人员进行讨论。最终将纳入的文献整合为基本特征、干预特征、自助特征和引导特征进行描述总结。

2 结果

2.1 基本特征 共检索到10 895 篇文献，最终纳入81 篇文献，具体筛选过程见图1。文献最早发表于1996 年，分布于全球15 个国家，半数以上研究来自瑞典（24 篇）和澳大利亚（19 篇），中国有5 篇文献被纳入。78%研究设计为随机对照试验，14%研究为非对照试验，还包括8%队列研究、病例系列和非随机对照试验。社交恐惧症（36%）、惊恐障碍（25%）和广泛性焦虑症（15%）为研究中常见的焦虑症分型，此外还有20%的研究将多种焦虑症分型同时纳入研究。

图1 文献纳入流程图

2.2 干预特征

2.2.1 干预方法 除4%特定恐惧症干预研究全部应用暴露疗法外，78%干预报告应用了认知行为疗法或核心成分是认知行为技巧，其余研究采用了接纳与承诺治疗和认知治疗等方法。

2.2.2 干预形式 多通过网络平台以线上形式（86%）进行干预，以文字、图片、音频、视频等多种传播媒介呈现自助材料。另一种形式是线下直接给病人提供自助书籍或手册供其阅读，除向病人提供阅读自助材料外，通常还向其提供录音带或光盘等配套使用的辅助材料，以保证干预效果[11]。值得注意的是，有些干预[12-15]即使通过网络平台开展，但其本质仍是阅读文字，只是将纸质材料以网页形式呈现。但将文字材料电子化后，病人就不能像翻阅书籍一样，直接获得全部的自助材料。

2.2.3 干预剂量 基于网络平台的干预方案通常将干预划分为几个模块，以5 个或6 个（25%）模块或8～10 个模块（49%）常见。病人被期待每周完成1 个模块，干预持续周数与模块数相同或大于模块数（70%），多安排1～3 周的时间，以提高干预的完成率。

2.3 自助特征 与其他治疗不同，病人在自助干预过程中需要付出更多的时间和精力。大多数研究鼓励病人主动联系引导人员以获取帮助，同时，病人需保证自己的干预进度，按时完成每个模块或章节的练习、测验和作业。不同的研究对病人的要求也存在一定的差异，同样设置的线上论坛，有的研究只是鼓励病人发言，有的研究则要求病人必须发布消息。此外，部分干预方案中（37%）设置了权限，病人只有达到规定要求后，才可继续下一模块的学习，这样的安排是为了提高病人的依从性和保证干预进度。

2.4 引导特征

2.4.1 引导形式 71%干预方案采用电子邮件或平台本身的通信功能与病人保持联系，35%的联系方式为电话。17%采用线下会面的形式进行引导，20%干预设置线上论坛作为一种引导形式。此外，37%干预采用多种引导相结合，这也是比较常见的选择。

2.4.2 引导内容 各研究的引导目的基本一致，引导内容包括：监测病人的干预进度，对提交的作业进行反馈，回答病人提出的问题，鼓励、督促病人坚持治疗，帮助病人解决干预过程中遇到的困难。在一些干预方案中，引导人员还需要根据完成情况，给予病人下一模块的权限以及主持和维护线上论坛的秩序。

2.4.3 引导人员 83%的研究中引导人员具有医学、心理学相关专业背景，如有心理治疗经验的治疗师、执业心理医师和临床心理学专业的研究生等。个别研究选择网络技术人员引导病人，他们不提供专业性的治疗建议，侧重于鼓励病人，监督干预进程。

2.4.4 引导时间 46%研究中引导人员与病人联系的频率为每周1 次，37%引导时间不超过15 min。设置视频会议或是线下会议环节的研究，引导时间明显多于其他研究。不同研究对引导时间的控制方式和控制程度不同，部分研究（20%）会严格限制引导人员与病人接触的频率和总时间，要求引导人员在24 h 或其他规定时间内回复病人。

3 讨论

3.1 引导自助干预在焦虑症治疗中的应用评价 纳入的随机对照试验结果显示，引导自助干预组与等待对照组相比，可以改善焦虑等症状；与传统心理治疗和药物治疗相比，在治疗效果上基本相同，但可以节省更多的时间，具有更高的成本效益；与线下自助手册阅读相比，网络干预展现了更好的治疗效果。这些结果与Meta 分析结果[16]一致，表明引导自助干预对焦虑症的治疗效果已经得到足够的验证。但关于引导人员的支持程度以及引导人员资质的研究，仍然没有得到一致的结果。Klein 等[17]研究显示，治疗师与病人接触的频率不会影响治疗的效果，但Oromendia 等[18]却发现，定期支持会使病人有更好的依从性，症状得到更大程度的改善。此外，大多数研究的引导人员为治疗师、心理医师及临床心理学研究生等有相关专业背景的人员，但有研究将没有专业背景的技术人员与临床心理医师提供的支持相比，发现都取得了较好的治疗效果[19]。因此，对于如何设置引导方案的细节，更好地发挥引导作用，仍然需要更多的研究进行探索。

3.2 针对临床焦虑症引导自助干预方案的建议

3.2.1 充分发挥网络平台的优势 在引导自助干预中，网络程序是最常见的实施形式，且与自助手册阅读相比，其更加便捷和易于控制，治疗效果更好。因此，在制定相关干预方案时，应着重考虑病人的兴趣和依从性，充分发挥网络平台的优势。Ciuca 等[20]指出，网络程序应具备学习目标明确、易于阅读和理解、多媒体内容和多层信息、对测验练习的即时反馈等特点，从而使自助材料发挥更大的效果。此外，利用网络平台设置线上论坛，鼓励病人留言、评论和提问，以形成一种同伴支持的氛围[21]，相当于在个体干预的基础上增加了群体治疗的成分[22]。网络发展的日新月异，为更好地开展引导自助干预提供了机会和资源。

3.2.2 充分考虑病人的特点和需求 与面对面、一对一心理治疗相比，引导自助干预通常提供给病人相同的自助学习材料，忽略了病人的个体差异，这可能会对治疗效果产生影响。因此，在制定干预方案时应最大化地考虑病人的实际情况，以更好地发挥干预效果。如部分研究考虑到焦虑症病人通常合并抑郁等其他心理问题，采用了跨诊断的干预方案，即不针对某个具体的焦虑症类型，甚至不针对焦虑症状，而是帮助病人改变认知策略、管理压力和缓解不良情绪等心理困扰[23-25]。也有研究旨在为病人提供更个性化与量身定制的方案，将网络程序的模块设置为固定和可选择两种，病人可根据实际需要进行选择和组合[26-27]。跨诊断方案和个性化方案是初步的尝试和探索，也是未来焦虑症治疗的发展趋势[28]，未来需要更多的研究继续探讨如何在制定干预方案时充分考虑病人的特点和需求。

3.2.3 充分发挥引导环节的作用 引导自助干预区别于自助干预的本质就是增设了引导环节。因此，保证引导的效果十分重要。首先，通过对引导人员进行干预前培训和干预过程中的监督，促使引导员按照干预要求实施引导。此外，通过制定引导方案或反馈模板，使引导人员有迹可循，保证了引导方法标准性和一致性。例如Campos 等[29]在研究中呈现的引导方案，详细规定了治疗师应从哪几个方面引导病人以及如何引导。Carlbring 等[30]将给病人反馈的电子邮件完全标准化，只需更改问候语的姓名即可，这与Titov 等[31]用算法定义的自动化邮件有相似之处。规范化引导是保证引导效果的前提，且节省了治疗师等引导人员的时间，但完全标准化和模式化的引导可能会使引导人员的支持逐渐趋近于机器算法，最终无法发挥这一角色真正的作用，从而背离了引导自助干预的初衷。因此，要权衡好二者之间的关系，合理设置引导方案，充分发挥引导环节的作用。

3.3 促进引导自助干预在我国焦虑症病人中的推广应用 由于我国医疗资源有限[32]、传统心理治疗昂贵、病人易产生病耻感等原因，焦虑症病人的就诊情况和治疗情况不容乐观[33]。引导自助干预具有隐私性强、易于获得和接受、效果良好、节省医疗资源等优势，打破传统干预在时间、空间、人力、物力、财力等方面的局限，可在更大范围内为焦虑症病人提供支持。因此，有必要引入引导自助干预，将其与有效的焦虑症心理治疗策略整合，并结合我国国情、文化特点和病人需求等，形成科学、有效、便利、可及的焦虑症引导自助治疗方案，为焦虑症的治疗提供新的途径。此外，鼓励国内学者积极开展自助形式、引导者资质、引导内容和引导方法等研究，为该领域的发展提供新依据。

4 小结

引导自助干预在近30 年得到了人们的广泛关注，已成为焦虑症心理治疗的重要手段。引导自助干预达到了与面对面治疗同样的治疗效果，且具有更高的经济效益。已有的研究在干预方法、呈现形式、干预剂量、自助和引导特征上较为一致，表明焦虑症的引导自助干预已趋于统一，值得未来的研究借鉴。但在引导支持程度、引导人员资质及具体引导方法等方面仍需更多的研究进行探索，以更好地发挥引导作用，提高干预的依从性及效果。对我国来说，开发、应用和推广符合国情的焦虑症引导自助干预方案尤其重要。