急性缺血性脑卒中后认知障碍危险因素的Meta分析

急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke,AIS)是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60%～80%

。脑卒中后认知障碍(post-stroke cognitive impairment,PSCI)作为脑卒中的常见并发症，是指在卒中事件发生后出现，并在3～6个月内仍持续存在的以认知损害为特征的临床综合征

。主要表现为执行功能障碍，同时伴有语言、计算力、记忆力等认知领域的损伤

。其总体发病率高达80.97%

，不仅严重影响病人的功能康复及生存质量，同时给家庭和社会带来沉重的负担。当前PSCI已成为国际卒中研究的热点，其中PSCI危险因素的早期识别与管控对预防PSCI的发生、改善病人预后具有重要的临床意义

。目前，国内外学者针对PSCI发生的危险因素进行了研究，但各项研究纳入的危险因素不尽一致，即使纳入相同的危险因素，其研究结果亦缺乏一致性。本研究旨在通过Meta分析，明确AIS病人发生PSCI的危险因素，以期为临床早期识别及干预PSCI提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准

①研究设计：病例对照研究、队列研究；②研究对象：由简易智能状态检查量表(MMSE)或蒙特利尔认知评估量表(MoCA)诊断为PSCI的AIS病人；③暴露因素：纳入可能导致PSCI发生的危险因素，包括年龄、性别、受教育程度、饮酒、吸烟、高血压、高血脂、糖尿病、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、同型半胱氨酸(Hcy)、入院NIHSS评分、血清25(OH)D、牛津郡社区卒中计划分型(OCSP)、侧脑室周围高信号(PVH)、血清低密度脂蛋白-胆固醇(LDL-C)、血清高密度脂蛋白-胆固醇(HDL-C)、日常生活能力异常、脑卒中史、颈动脉斑块、脑白质疏松、脑萎缩、高尿酸血症、体育锻炼、梗死灶部位、大面积梗死、多发性缺血性脑卒中等；④结局指标：缺血性脑卒中病人在急性期发生PSCI的危险因素或影响因素。

1.1.2 排除标准

①同一文献重复发表；②综述、学位论文及会议摘要；③无法获取全文，提取相关数据的文献；④非中、英文文献。

1.2 检索策略

检索方式采用主题词与自由词相结合。以“脑梗死、缺血性脑卒中、脑梗塞”“认知障碍、认知损害、认知功能障碍”“危险因素、相关因素、影响因素”为检索词，检索中国知网、万方数据、维普数据库及中国生物医学文献数据库；以“cerebral infarction，brain infarction”“cognitive dysfunction/defect/disorder”“risk/relative/influence factor”为检索词，检索PubMed、the Cochrane Library、EMbase数据库。检索时限为各数据库建库至2021年6月8日。

1.3 文献筛选及数据提取

采用RevMan 5.4软件进行Meta分析，以比值比(OR值)和95%置信区间(CI)作为效应分析统计量。同时结合

定量分析异质性大小，若

>50%且

≤0.1，则采用随机效应模型进行Meta分析；若

≤50%且

>0.1，则采用固定效应模型进行Meta分析。当单个危险因素纳入文献数≥10篇时，结合漏斗图评估发表偏倚风险。

1.4 纳入文献的偏倚风险评价

由2名研究者独立对纳入文献进行偏倚风险评价，并交叉核对评价结果。本研究纳入文献为病例对照研究或队列研究，偏倚风险评价采用纽卡斯尔-渥太华量表(Newcastle-Ottawa Scale,NOS)

，该量表评价内容包括研究对象选择是否随机、组间可比性及暴露3个部分，满分为9分，得分越高表示文献偏倚风险越低。

1.5 统计学方法

由2名研究者独立筛选文献、提取资料，如有分歧，则协商解决或咨询第三方协助解决。文献筛选时首先阅读文献题目及摘要，在排除与研究目的明显不符的文献后，进一步阅读全文确定文献是否纳入。资料提取内容包括：第一作者、发表时间(年)、研究类型、样本量、PSCI诊断方法、PSCI发生率及危险因素。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果

共检索相关文献2 872篇，其中外文数据库893篇，中文数据库1 979篇。经过去重、阅读题目及摘要初筛及阅读全文复筛，最终纳入25篇文献

。文献筛选流程及结果见图1。

3.3.2 既往脑卒中史、大面积梗死、多发性梗死

2.2 纳入文献的基本特征

对纳入研究中存在异质性的危险因素进行敏感性分析，结果显示：日常生活能力异常、体育锻炼这2危险因素发生了实质性改变，说明分析结果不稳定。对其余异质性较大的危险因素进行排除分析，剔除对合并结果影响较大的研究后，分析结果均稳定。

2.3 纳入文献的偏倚风险评价(见表2、表3)

2.4 Meta分析结果

本研究结果显示，代谢因素血清Hcy、hs-CRP增高、血清25(OH)D降低是PSCI的危险因素(

<0.05)。既往研究发现，超过40%的AIS病人伴有血清Hcy浓度升高

，高水平Hcy会导致早期神经功能恶化。目前，Hcy导致认知功能下降的机制尚不清楚，Moretti等

认为可能与Hcy通过氧化应激诱导血管内皮细胞损伤及炎症介导导致神经元细胞退化有关。也有学者认为与Hcy硫内脂在皮质和海马中具有Na-K ATP酶抑制剂作用，从而促使神经元膜电位改变有关

。hs-CRP作为炎症反应的敏感性标志物，影响病人认知功能，一方面可能与高水平hs-CRP诱导的促炎症反应导致神经元产生毒性作用，加剧认知损害有关；另一方面可能与其多途径抑制新生血管形成，影响认知功能恢复有关

。目前，国内关于血25(OH)D与PSCI的关系的文献报道较少。本次Meta分析结果显示，25(OH)D缺乏可能是PSCI的危险因素，但其病因机制尚需进一步探讨，且25(OH)D的最佳摄入量需控制在什么范围能促进认知功能恢复也尚不明确，需进一步研究。

2.5 敏感性分析

本研究共纳入25

篇文献，其中，英文文献5篇

，中文文献20篇

；病例对照研究13篇

，队列研究12篇

(回顾性队列研究4篇

，前瞻性队列研究8篇

)。纳入研究的基本特征见表1。

上文已经提到过管理会计在企业中的重要性，因此，企业要想更好的发展，就必须要考虑如何更加有效的运用管理会计。确保管理会计能够在工作中充分发挥其职能，从而促进整个企业的发展。而为了实现这一目标，则主要要从以下四个方面入手：

2.6 发表偏倚

小鸡朝周泽赡跑来，周泽赡亲昵地将小鸡抱上桌子，右手做着圈的动作，小鸡高兴地钻了进去，过一会儿，周泽赡无论如何要让小鸡出来，小鸡恋恋不舍地离开，周泽赡手心沁出的汗，沾湿了羽毛。

对纳入文献数≥10项的危险因素绘制漏斗图进行发表偏倚检验，结果显示图形大致对称，提示存在发表偏倚的可能性较小。以糖尿病这一暴露因素为例，见图2。

3 讨论

3.1 AIS病人发生PSCI的一般因素

本研究结果显示，高文化水平是PSCI的保护性因素(

<0.05)。其原因可能由于受教育水平越高，知识储备越丰富，脑细胞活性越高，对认知功能损伤的抗性越强

。本研究结果发现，高龄是PSCI的危险因素(

<0.05)，与姚春娟

研究发现随着年龄的增长，AIS病人认知功能呈下降趋势的结论相一致。其机制可能是随着年龄的增长，病人可能存在动脉硬化，导致脑血管狭窄，脑组织供血不足呈现低灌注状态，从而影响其认知功能

。吸烟作为PSCI的危险因素，可能是因为吸烟会使交感神经兴奋，脑血管收缩。此外，吸烟会引起血液黏稠度增高、血管痉挛以及内皮细胞损害、缩血管物质增多而血管舒张因子减少，从而导致脑部动脉粥样硬化，进而影响认知功能

。饮酒是PSCI发生的重要危险因素。有研究发现，机体在饮酒后，若不能及时、完全的代谢消除体内乙醇，则易产生一些有毒的醛类和自由基，并且乙醇的代谢产物易与脑组织中的卵磷脂相结合，从而损伤脑内神经细胞。同时，乙醇及其一些代谢产物具有神经毒性，可降低神经元活动以及干扰神经递质的释放与表达

。

3.2 AIS病人发生PSCI的代谢因素

本次Meta分析共涉及26个研究因素，由于部分因素对PSCI的影响尚缺乏足量高质量研究，因此，仅对其中17个研究因素进行Meta分析。Meta分析结果显示：高龄[MD=6.52，95%CI(3.90，9.14)，

<0.0001]、饮酒[OR=2.38，95%CI(1.92，2.95)，

<0.0001]、吸烟[OR=3.19，95%CI(2.44，4.17)，

<0.0001]、高血压[OR=2.56，95%CI(2.11，3.11)，

<0.0001]、高脂血症[OR=1.87，95%CI(1.53，2.28)，

<0.000 1]、糖尿病[OR=3.30，95%CI(2.76，3.96)，

<0.000 1]、既往卒中史[OR=2.76，95%CI(2.07，3.68)，

<0.0001]、多发性梗死[OR=3.34，95%CI(2.43，4.60)，

<0.000 1]、大面积梗死[OR=3.52，95%CI(2.31，5.36)，

<0.000 1]、颈动脉斑块[OR=2.12，95%CI(1.57，2.85)，

<0.000 1]、Hcy[MD=5.85，95%CI(4.12，7.59)，

<0.0001]、hs-CRP[MD=4.36，95%CI(2.22，6.50)，

<0.000 1]、血清25(OH)D缺乏[OR=1.82，95%CI(1.34，2.48)，

=0.000 1]、脑白质病变[OR=3.05，95%CI(1.47，6.36)，

=0.003]均是PSCI的危险因素，受教育初中及以上[OR=0.36，95%CI(0.28，0.46)，

<0.000 1]是PSCI的保护因素，但日常生活能力异常和体育锻炼与AIS病人认知障碍的关联尚不确定。详见表4。

3.3 AIS病人发生PSCI的疾病因素

3.3.1 高血压、高脂血症、糖尿病

(3) 基础混凝土主要处于受压状态，最大压应力为16.9 MPa，根据混凝土相应规范[16]，C40混凝土设计轴心抗压强度19.1 MPa，满足极限荷载下基础承载性能要求；混凝土基础第一主应力最大值为0.34 MPa，发生在下锚板附近以下0.3 m范围内混凝土区域；高强灌浆层下部0.3 m范围内部分混凝土第一主应力接近于零。

本研究结果显示，高血压、高脂血症、糖尿病为PSCI的危险因素(

<0.05)。高血压作为PSCI最常见的可控危险因素，主要是通过影响脑代谢及破坏脑结构，进而损害认知功能

。此外，高血压还可能加速脑卒中病人动脉粥样硬化的进展，从而增加认知功能受损的风险。有研究表明，AIS病人早期口服降压药物或降低血压，能有效预防认识功能障碍的发生

。高血脂是多种心脑血管疾病常见的危险因素，究其原因是因为颗粒小的三酰甘油和LDL-C容易聚集于血管壁形成硬化斑块，引起血管管腔狭窄或阻塞，脑组织灌注不足，血氧及营养物质运输受阻，导致神经元纤维缠结、淀粉样蛋白在脑组织形成，从而增加脑血管风险事件的发生

。合并高血糖的病人认知功能障碍发生风险增加，可能与过高的胰岛素水平和胰岛素抵抗，或者脑神经元以及血脑脊液屏障的受损有关，而低血糖反应的发生亦可加速神经细胞死亡和认知功能障碍的发展

。此外，长期慢性高血糖会干扰星形胶质细胞间的缝隙连接，导致信号分子和代谢物质转运障碍，从而增加认知功能下降的危险

。

在农田节水与灌溉技术方面，分别引进了滴灌精准灌溉、低压管道输水灌溉、微灌喷水带、小型节电节水喷灌、灌溉渠道控制系统、土壤呼吸监测等农田节水灌溉技术和仪器；结合我国农业节水建设的实际需求，开发了灌溉控制软件10余套，使15项产品和设备实现了国产化；促进了我国地面、地下灌溉技术、灌溉信息化管理水平以及农业节水技术的提高。

本研究结果显示，脑卒中史、大面积梗死和多发性梗死为PSCI的危险因素(

<0.05)。既往脑卒中史再次发生梗死者更易发生PSCI的原因可能是因为多次梗死易造成脑组织累积性破坏，病人神经元破坏、神经结构退化更为严重

。段睿康等

研究发现，反复发生脑卒中者其PSCI发生风险是首次卒中者的3倍，也支持这一观点。大面积缺血性脑卒中可能是发生PSCI的高危因素，其原因可能是AIS病人脑部大面积病变主要发生于前额叶皮质下环路，而此区域与认知、行为等功能相关性较强

。本研究发现，多发性缺血性脑卒中是PSCI的危险因素，但赵世娇等

的研究结论与本研究结果不一致。分析其原因可能是病人是否出现认知障碍与梗死灶是否损害与认知相关的关键部位有关，赵世娇等

的研究对象均为轻型AIS病人，其多发性梗死灶未累及关键部位，故发生PSCI的风险低。

③内径、流量、功率推算法。例如：C机井经测量机井内径为225 mm，经询问管理人员，该机井功率为37 kW,每小时出水量为38 m3，井深200 m左右。经推算,机座号确定为200（机座号应小于或等于机井内径）；根据流量,可确定机井铭牌流量为40 m3，结合功率37 kW，则该机井型号为200 QJ 40—182/14。

2.1 古树名木的树种构成 王屋镇共有11科13属94株古树名木(表1)，分别是豆科(槐属、皂荚属2种)、漆树科(黄连木属1种)、柏科(柏属、圆柏属2种)、壳斗科(栎属3种)、松科(松属1种)、榆科(朴树属1种)、胡桃科(胡桃属1种)、红豆杉科(红豆杉属1种)、七叶树科(七叶树属1种)、桑科(桑属1种)、银杏科(银杏属1种)。

3.3.3 颈动脉斑块、脑白质病变

治疗后，2组患者的膝关节功能评分较治疗前均显著升高(均P<0.05)，观察组膝关节评分更高于对照组(P<0.05)。见表1。

本研究结果显示，颈动脉斑块和脑白质病变是PSCI发生的危险因素(

<0.05)。颈动脉斑块易引起PSCI的原因可能是不稳定的颈动脉斑块易发生脱落，产生微栓子堵塞脑血管，相应脑组织缺血、缺氧，脑组织受损进而出现认知功能障碍

。罗彦妮等

研究指出，合并脑白质病变的AIS病人PSCI的发生率高达72.5%，与本研究结果一致。分析机制可能是由于脑白质病变部位影响了白质内特定的神经递质传导通路，破坏了神经纤维的连接性和完整性所致

。但目前脑白质病变与PSCI相关性的研究不多，具体的发病机制尚待更多高质量研究进一步探讨。

3.4 其他

本研究尚未发现日常生活能力异常和体育锻炼与PSCI的关联性，与既往研究结论不一致。如有学者研究发现，经常体育锻炼可以改善脑部血流灌注，减轻应激反应，并能保持积极、乐观的心态。因此，体育锻炼是AIS病人认知功能障碍的保护因素

。日常生活能力异常者，其活动范围缩小，与外界交流频率减少，使大脑的积极活动减少，从而导致病人发生PSCI的风险增加

。本研究合并结果显示，日常生活能力异常和体育锻炼差异无统计学意义，或许与本次Meta分析纳入病例有限相关，也不排除纳入数据的偶然性因素。虽然日常生活能力异常和体育锻炼合并结果差异无统计学意义，但在敏感度分析结果中，这2个因素均表现出统计学差异，故仍需慎重对待这2个因素。

4 小结

本研究结果显示，受教育程度初中及以上是PSCI的保护因素，高龄、吸烟、饮酒、高血压、高脂血症、糖尿病、血清Hcy升高、hs-CRP升高、血清25(OH)D缺乏、既往脑卒中史、大面积梗死、多发性梗死、颈动脉斑块、脑白质病变均是AIS病人认知障碍的危险因素，日常生活能力异常和体育锻炼与PSCI的关系尚不确定。本研究存在一定局限性：①本研究纳入的文献大部分为国内研究，不能全面反映人种、文化等的差异；②部分危险因素由于相关文献较少，未进行合并分析，影响结论的可靠性；③本研究纳入的研究均为公开发表的研究，可能存在一定的发表偏倚；④敏感性分析结果显示，日常生活能力异常和体育锻炼合并结果不稳定，尚需高质量临床研究进一步证实。

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