基层个体医疗机构常态化疫情防控的监管实践探讨

蒋剑 何万宝 王丁华

基层个体医疗机构是指按照《医疗机构管理条例》和《医疗机构基本标准(试行）》，由私人举办的为一定区域范围内居民提供基本医疗服务和基本公共卫生服务的诊所、门诊部、医务室等单位。根据国家卫生健康委公布的《2020年我国卫生健康事业发展统计公报》显示，截止至2020年末，我国诊所和医务室等基层个体医疗机构总数已达259 833个，是我国医疗卫生服务体系的重要补充，成为向广大人民群众提供基本医疗服务和公共卫生服务的重要组成部分，在缓解“看病难、看病贵”方面发挥了积极作用。但由于基层个体医疗机构普遍存在规模小、分布散、能力低、知识缺乏、医院感染管理意识淡薄等先天缺陷，会出现各种违法违规行为，尤其是在新冠肺炎疫情常态化防控形势下，基层个体医疗机构更是成为我国“外防输入、内防反弹”的薄弱环节。近一段时间以来，时常见到基层个体医疗机构因落实疫情防控措施不力等原因被停业、整顿、处罚、注销等。

2021年5月，国务院应对新型冠状病毒肺炎疫情联防联控机制（医疗救治组）印发工作通知，对诊所等医疗机构落实常态化疫情防控提出了具体、明确、严格的要求。目前国内就基层个体医疗机构疫情防控监管相关的研究实践和文献较少，可供借鉴的经验不多。我们利用挂职福建省平潭综合实验区社会事业局医政医管处工作的机会，就加强基层个体医疗机构常态化疫情防控监管，巩固疫情防控成果进行了积极探索和实践。

1 现实与挑战

平潭是福建省东部的一个岛县，与我国台湾岛隔海相望，原为福建省会福州市的下辖县，岛屿面积371.91平方公里，常住人口超过38万，2009年设立福州（平潭）综合实验区，实行平潭县与实验区“政区合一”（行政区+实验区）混合型管理模式，2012年升格为地级市级别的福建省平潭综合实验区。

1.1 疫情输入及防控面临较大压力

得益于特殊的区位优势和独特的海岛风光，平潭综合实验区致力于“国际旅游岛、闽台合作窗口和对外开放窗口”建设，大力发展旅游产业和对外贸易，2020年入岛旅游人次虽然受疫情影响，仍达到459.02万人次，2020年入境货物4.2万国际标准箱单位(Twenty-feet Equivalent Unit, TEU) 30万吨，进出口总值达131.3亿元。人流、物流的频繁交往流动，疫情传播风险长期存在，“外防输入、内防反弹”压力较大。

1.2 基层力量薄弱导致防控能力不足

平潭综合实验区共有基层个体医疗机构149家，其中诊所109家、门诊部14家、医务室26家；共有医务人员492人，其中医生226人、护士266人；本科及以上学历人员25人，大专学历126人，中专及以下学历341人。针对疫情防控这一当前最重要的政治任务，部分基层个体医疗机构尚未引起足够重视；思想认识不到位，医院感染管理和疫情防控知识不足，难以达到国家相关法律法规和政策方面的权威性文件要求，较少接受系统、规范的培训教育。这些基层个体医疗机构规模普遍偏小，疫情防控的物资设备条件缺乏；人员学历不高，疫情防控的人力资源缺乏；能力普遍不足，疫情防控的培训和演练缺乏，在执行疫情常态化防控措施方面存在现实困难。

1.3 机构改革造成监管力量分散

2019年底，平潭综合实验区开启新一轮机构改革，将原卫生健康部门撤销合并至区社会事业局，设立公共卫生家庭处和医政医管处2个正科级内设机构，负责全区卫生健康行政管理和业务指导工作，同时将原属卫生健康部门的卫生监督职能整合到区市场监督管理局，由其履行医疗市场监督执法职责，一定程度上造成了行政管理和卫生执法的分离、业务指导和行政处罚的分离，形成多头管理、权责分散的局面，客观上,削弱了对基层个体医疗机构疫情防控综合监管的力度。

2 实践及成效

2.1 实践措施

2.1.1 强化组织管理形成长效工作机制

推进强化督导检查常态化，针对平潭综合实验区基层个体医疗机构点多、面广、不集中的布局特点，区社会事业局围绕疫情防控开展常态化的督导检查，制定疫情防控督导方案，组织医政管理、院感防控、临床医学等相关方面专家开展监督检查，做到全区基层个体医疗机构疫情防控督导检查的持续化、高强度、全覆盖。此外，协调平潭综合实验区新冠肺炎疫情防控办公室，组织公共卫生、医政医管、疾病预防、市场监管、药品监管、纪检监督、组织人事、财政金融、经济发展、环境与自然资源、公安、医疗等部门开展联合监督执法检查，形成监督检查合力，见图1。同时将监督检查结果与医疗机构校验、不良执业行为记分、综合卫生监督等工作相挂钩，并纳入基层个体医疗机构诚信经营系统，将制度效能转化为治理效能，扎实推进疫情防控各项措施的有效落实。

图1 平潭综合实验区新冠肺炎疫情防控综合监督执法流程

2.1.2 制度流程明确疫情防控措施

针对平潭综合实验区基层个体医疗机构人员的疫情防控意识尚待进一步加强的现状，区社会事业局医政医管处根据疫情常态化防控精神和相关要求，先后编制了《疫情常态化防控期间诊所接诊规定》《平潭综合实验区基层医疗机构发热病人处置流程》《个体诊所门诊部门诊患者日志记录要求》《就诊患者信息登记表》《平潭综合实验区诊所疫情防控须知》《平潭综合实验区基层医疗机构疫情防控十问》及《口腔诊所门诊部新冠肺炎疫情防控期间诊疗注意事项》等文件，组织指导基层个体医疗机构学习、熟悉、掌握新冠肺炎疫情防控知识；印发《基层个体医疗机构疫情防控对照检查清单》，明确具体要求，组织指导基层个体医疗机构开展疫情防控对照自查；开展“贴码行动”，要求基层个体医疗机构在显要位置张贴机构码、就诊须知、个人防护宣传等疫情防控标识，组织指导基层个体医疗机构设置预检分诊台，配备测温设备、消毒用品、隔离设施，拉贴一米线，设立发热患者暂候点，对就诊患者及其陪同人员进行扫码、看码、测温、登记、隔位就坐等，高标准、严要求落实疫情防控措施。

2.1.3 分区管理深化防控措施监管

探索监管新方式，结合平潭综合实验区实际，根据区域化、网格化管理原则，结合分布地域，由全区14所乡镇卫生院（含1所社区卫生服务中心）对149家基层个体医疗机构实行分区包干负责，实施同质化管理，对医务人员定期核酸检测进行跟踪落实，对疫苗接种进行组织安排，对疫情防控和医院感染管理相关知识进行培训考核，对医务人员防控措施落实和医疗废弃物处置进行指导协助，推进疫情防控和医院感染管理工作进一步规范、科学、严谨。

2.2 实践成效

上述措施实施1年多以来，平潭综合实验区累计组织开展各种类型监督检查127场次，实现了对全区149家基层个体医疗机构的5轮全覆盖，发现问题238项，提出整改意见300多条，发出《整改通知书》549份，对13家基层个体医疗机构出具《行政处罚决定书》或《卫生监督意见书》，分别做出警告、罚款、停业整顿等处理；492名个体医务人员均已完成新冠病毒疫苗两针接种，每周1次核酸检测得到严格落实，14所乡镇卫生院以各种形式组织开展相关知识培训123场次；实现基层个体医疗机构发热患者零接诊、医务人员新冠病毒零感染、院感防控全员掌握过关、发热药品销售登记无遗漏，夯实巩固了平潭综合实验区新冠肺炎疫情防控的基层力量。

3 思考及建议

新冠肺炎疫情常态化防控阶段，基层个体医疗机构一方面因需严格执行疫情防控相关要求，对新冠病毒感染相关症状的患者均不能接诊，导致诊疗量和业务收入的锐减，一方面固有的运行成本支出不仅没有减少，还因疫情常态化防控而大幅增加了人力资源和设施设备成本的支出，生存和运营存在困难，这些现实问题给行政管理部门监管带来了挑战。

3.1 创新综合监管方式

基层个体医疗机构处于我国医疗服务体系的最末端，它们具有较强的独立性，常常游离于我国医疗服务监管体系之外，在日常监管中，往往与行政部门玩“猫和老鼠”的游戏，遇到检查时粗略应付，检查过后又恢复原样，既没有归属感，也没有积极性，更缺少紧迫感。因此，围绕监管需求，我们认为应该创新监管方式，既要利用日常监管、多部门联合执法检查、社会力量监督等多种监管方式，又要充分利用大数据、云计算等信息化手段，推动智慧监管，构建基层个体医疗机构执业行为信息化管理平台，并纳入全国医疗机构监管体系，实行全过程监管。

3.2 提升政策效能和监管效率

在实际工作中，基层个体医疗机构对落实和执行疫情防控措施等国家相关法律法规、规章制度、政策措施的认知和执行效力较低。我们在对平潭综合实验区个体诊所、门诊部等的日常监管中时有发现部分机构仍在收治具有新冠肺炎相关症状的患者，仍有随意售卖发热、咳嗽等药品的现象，仍有医疗废弃物处置不规范的情况，而这些问题的存在往往是他们对国家相关要求不知情导致的。因此，结合实践体会，我们认为应该扩大国家法律法规和政策文件的分发范围，将疫情防控相关规定主动传达至基层个体医疗机构，并加大法规政策的宣传和解读，提升知晓率，强化执行力，提高监管效率。

3.3 强化培训和监管力度

由于运行和人力资源成本的压力，基层个体医疗机构不可能设置专人负责疫情防控和医院感染管理工作，绝大部分都是兼职，在平时的监管工作中，常听到基层个体医疗机构医务人员反映苦于相关知识的缺乏，抱怨不知道该怎么做到、怎么做好，存在“即便想做也不知道如何着手”的困惑。因此，针对工作现状，我们认为应该加大培训力度，探索多样化的培训形式，如线上线下相结合、自学和集中学习相结合、师资培训与全员普及相结合，编制清晰、明确、可操作性强的培训材料，对培训效果定期组织考核评价，并将其纳入日常监管体系，强化监管力度，确保实施效果。

综上所述，在当前疫情常态化防控背景下，尤其是在国外疫情形势持续蔓延的情况下，我们面临着“外防输入、内防反弹”的压力不断加大，这更要求我们要时刻紧绷防控弦，加强监管，补齐基层个体医疗机构疫情防控的短板，推动和促进基层个体医疗机构高标准、严要求落实防控措施，夯实防控基础，不断巩固疫情防控的成效。