我国家庭医生制度多元利益整合机制研究

仲之豪 姜茂敏

家庭医生制度的建立是推进分级诊疗制度、促进基本医疗卫生服务均等化的重大措施。但家庭医生、基层医疗卫生机构、患者、社会组织等多个利益主体对家庭医生制度有着不同的利益诉求，家庭医生制度发展方向始终不明朗，如何协调各利益主体实现合作共赢成为了关键问题。协调各个主体之间的利益关系有利于实现“布局上合理、分工上明确、协同上整合”的建构，形成更明确、更清晰的家庭医生制度发展路径。本研究从多元利益主体的角度出发，深入剖析家庭医生服务系统，理顺了家庭医生、基层医疗卫生机构、患者、社会组织之间的协作关系，以期建立有效的利益调适机制，得出各多元利益主体均满意的最佳方案，为家庭医生制度发展路径的设计提供理论参考。

1 资源来源与方法

1.1 研究对象

2020年11月至2021年1月，以电话、邮件、实地调研方式向上海市、烟台市、厦门市、南京市、杭州市等地的三级甲等医院、政府部门专家采集评分和意见。通过9级评分法，将分级诊疗系统的各指标进行两两比较和评分，具体指标见图1。

图1 分级诊疗系统指标

专家纳入标准：①政府部门专家应具备本科及以上学历，从事民政、医疗保险、卫生等方面的工作，且从事相关工作的时间应在3年以上；②临床医疗专家应具备硕士及以上学历，有副高及以上职称，工作时间应在10年以上；③社会医学教育专家必须具备硕士及以上学历，具有副教授及以上职称，从事社会医学教育的年限在5年以上。研究资源涉及的专家有政府部门专家4人、临床医疗专家6人、社会医学教育专家5人，共计15位专家进入咨询环节。

1.2 研究方法

冲突分析图模型(The Graph Model For Conflict Resolution, GMCR)是一种基于经典博弈理论和偏对策论而发展起来的决策分析方法，与传统方法相比，可以用于求解和建模现实世界中的冲突行为，能更有效地运用计算机算法，结合定量分析和定性分析，引入冲突事件中的决策主体的偏好信息，最终为研究单位提供过程和结果分析。本研究基于冲突系统图模型，并采用层次分析法，构建GMCR-AHP模型，将主观上的理解与认识进行数据量化，以求客观计算决策者偏好权重，进而获得最优解。

1.3 决策者选取

为研究家庭医生制度中利益相关者之间的多方冲突，鉴于疾病具备复杂性与多样性，而医疗服务需求具有连续性与一致性的特点，本研究从错综复杂的冲突背景下提炼出4个决策者(Decision maker, 简称DM)：家庭医生(DM1)、基层医疗卫生机构(DM2)、患者(DM3)、政府部门(DM4)，在此基础上进行研究。

1.3.1 家庭医生

对于家庭医生而言，其更在意自身的收入水平与自身发展前景，因此，医生有2个策略：①追求经济利益，广泛宣传家庭医生制度，积极与居民签约，提供多项服务，增加收入，发展基层医疗服务；②追求自身发展，希望医疗机构能够提供更多的培训机会，提高自身专业素养的同时拓宽职业晋升渠道。

1.3.2 基层医疗卫生机构

对于基层医疗卫生机构而言，目标是服务公益，奉献社会，但与此同时，社会需求方也要求其增强自身服务能力，更好地满足患者需求，因此，机构有2个策略：①希望获取更多政策的支持，努力争取让政府财政加大拨款支持，提高政策优惠力度；②建设专业人才团队，希望更多具备专业技术、充足经验的全科医生加盟家庭医生，从而打响基层医疗机构的知名度。

1.3.3 患者

对于患者来说，最大的目标就是追求健康，同时节省费用，因此，患者的2个策略为：①提升医生服务水平，因为当前难以信任家庭医生服务水平，因此需要等待家庭医生能力提升，有效治疗各种疾病；②提供长期医疗指导，希望家庭医生能够在日常生活中提供更多专业的医疗保健指导，从而预防相关疾病。

1.3.4 政府部门

对政府部门来说，其最终的目的就是指导患者的科学就医、创建有序的就医秩序、建立良好的医患关系、发展基层卫生事业，故而政府的2个策略为：①深化医院改革，拟定科学区域卫生筹划，改革家庭医生薪酬制度，加强基层卫生人员建设；②引导患者签约，加大宣传家庭医生制度，提升家庭医生签约率，引导患者基层首诊。

在家庭医生制度中，共有4个利益相关者，均可自主选择相关策略并进行组合，成为了模型中的“状态”，而策略状态即可反映组合的态势，经过计算可以发现，本文的策略状态是28个，即256个状态点(S1 ～ S256)。但在实际情况中，部分状态的发生几率极低，甚至存在排斥的状态，是利益相关者无法进行合作或者根本无法实现的，将此类型的状态叫做“不可行状态”，其余的状态统称为“可行状态”。部分状态始终保持不变，但部分状态会根据某些因素或条件而改变，从而让总体状态也发生调整，这种模式在冲突模型中称作“状态转移”。

2 结果

2.1 权重结果

为了防止专家根据自己的主观感受给出随意的打分结果，需要将15位专家给出的分值做进一步的取均值步骤，之后使用AHP法分析各个层次及各决策策略对一致性的检验结果进行判断，借助权重结果实现排序，再将权重结果带入GMCR-II系统中，权重分布结果见图2。

图2 各级争端层次隶属模型

2.2 层次分析权重结果

从医院的角度排序权重分布：职业发展＞深化医疗改革＞政策支持＞经济利益＞引导患者签约＞提供长期医疗指导＞专业团队建设＞提升医生服务水平，见表1。

表1 中间层中要素对决策目标“家庭医生”的排序权重

从基层医疗卫生机构的角度排序权重分布：政策支持＞深化医疗改革＞职业发展＞专业团队建设＞提升医生服务水平＞引导患者签约＞提供长期医疗指导＞经济利益，见表2。

表2 中间层中要素对决策目标“基层医疗卫生机构”的排序权重

从患者的角度排序权重分布：职业发展＞提供长期医疗指导＞深化医疗改革＞专业团队建设＞引导患者签约＞政策支持＞经济利益，见表3。

表3 中间层中要素对决策目标“患者”的排序权重

从政府部门的角度排序权重分布：引导患者签约＞提供长期医疗指导＞深化医疗改革＞专业团队建设＞提升医生服务水平＞职业发展＞政策支持＞经济利益，见表4。

表4 中间层中要素对决策目标“政府部门”的排序权重

2.3 GMCR系统下策略声明

2.3.1 AHP权重排序结果

从家庭医生的角度，各决策者及其策略权重排序为：2＞7＞3＞1＞8＞6＞4＞5； 从基层医疗卫生机构的角度，各决策者及其策略权重排序为：3＞7＞2＞4＞5＞8＞6＞1；从患者的角度，各决策者及其策略权重排序为：2＞6＞7＞5＞4＞8＞3＞1； 从 政府部门的角度，各决策者及其策略权重排序为：8＞6＞7＞4＞5＞2＞3＞1。

2.3.2 GMCR声明排序结果

根据决策者和策略，列出决策声明，附加解释说明，依据AHP系统权重排序结论，在GMCR系统中对8个策略所组成的策略声明按照重要程度由大到小依次排序，见表5。

表5 决策者策略

2.4 家庭医生制度多元主体冲突求解

根据表5所得的决策者策略声明，通过层次分析法可获得多元主体每个状态对应的各个分值，进而确定每个主体的状态偏好排序结果，并依靠冲突分析决策支持系统，最后获得标准稳定性定义下的冲突均衡解。

2.4.1 状态点生成

所有生成的状态点见图3。

图3 所有状态点

2.4.2 可行性状态

家庭医生制度各多元主体利益冲突中有家庭医生(DM1)、基层医疗卫生机构(DM2)、患者(DM3)、政府和医保部门(DM4)共4个决策者，且每个决策者分别有2个策略可供选择，因此，决策4方共有8种策略，而决策者对于相应策略都有不同的2种态度，即支持或不支持，可用“1”和“0”表示。当每个决策者都选择一种决策时，这种情况下所形成的局势则称为状态，因此，最后可以获得28种状态。然而有些状态在现实情况中不可能出现，例如当家庭医生追求经济利益就不可能再选择深化医疗改革。排除这种不可行状态后，最终还留下19种状态。

2.4.3 状态转移图模型

在实际情况中，部分状态始终保持不变，但部分状态会根据某些因素或条件而改变，这使得总体状态有了调整，这种模式在冲突模型中称作为“状态转移”。通过各决策者转移后的状态可以获得最终的解决方案。模型构造过程中，考虑到现实情况，需要手动将部分状态设置为不可逆，例如深化医疗改革是不可逆状态。

2.4.4 稳定性分析

为了获得冲突方最终的博弈结果，对该冲突模型进行稳定性分析。借助GMCR，获得包含Nash稳定、GMR稳定、SMR稳定、SEQ稳定4种均衡解，见表6，即纳什平衡、序贯稳定、一般超理性、对称超理性4个稳定性，是该冲突事件的稳定性分析均衡解，可以获得冲突全局的平衡点。其中“▲”代表在某稳定性定义下某状态对某决策者是相对稳定的。“●”表示在某稳定性定义下某状态对所有决策者都是稳定的，用“E”表示。最终得到共计1个均衡解，即S12。状态S12均为最强稳定状态（均满足Nash稳定）。根据GMCR-AHP，“家庭医生制度的系统冲突分析”的均衡解状态点为S12——“01110110”，即“家庭医生选择希望追求自身发展，基层医疗卫生机构选择希望完善家庭医生政策制度和基层人才建设，患者选择家庭医生提供长期医疗指导，政府部门选择深化医疗改革”的状态，此状态下系统达到最优，也就是家庭医生制度发展的最佳路径，见表6。

表6 稳定性表格

3 讨论

3.1 提高家庭医生职业认同感以推动家庭医生追求自身发展

根据中国卫生统计年鉴数据显示，我国当前有近50%的全科医生在取得注册资格后并未成为全科医生，进而使得家庭医生制度下的全科医生数量相较于国际而言明显较少。根据马斯洛需求层次理论，家庭医生团队数量较少的根本原因为现阶段家庭医生的工作环境无法满足其“五维需求”。为了解决该问题，需要家庭医生提高其职业认同感，主动追求职业发展。因此，相关部门应加大对家庭医生的帮助，提供更多的培训机会，提高家庭医生的专业知识，并从心理上对其加以引导，以提升其职业信心，同时在职业晋升的途径上，医疗机构可以开拓更多培训机会与晋升机制，让家庭医生可以有更多机会实现职业价值。

3.2 加大政策拨款支持及完善家庭医生政策制度和基层人才建设

家庭医生制度的内容决定了家庭医生人才团队是守护居民健康的“守门人”。家庭医生的专业医疗技术与良好的沟通能力是其工作的必备条件，充足的家庭医生人才团队才能保证家庭医生制度的有效实行。面对我国庞大且日益增多的就诊人数，目前政策下的家庭医生数量远远无法满足就诊患者的治疗需求，而对于现阶段超负荷的工作量，将会引起家庭医生诊疗服务质量的下降。另外，由于现阶段家庭医生未得到统一规范的系统性培训，导致其在诊疗中提供的照护服务质量较低。因此，相关机构可以在政策上对家庭医生进行拨款支持，以及获得优惠政策，使其能够在数量上进行扩增、服务能力上得到提高，以更好地满足广大患者对于基层医疗服务的需求。

3.3 完善患者健康信息并由家庭医生提供长期医疗指导

鉴于疾病的复杂性与多样性，患者往往需要接受长期的医治。但由于患者对于家庭医生的认知不足，对于家庭医生制度具体的服务内容、服务形式等都未拥有基本认知，因此，多数患者并未选择家庭医生制度，而是选择传统的医疗机构就诊模式。因此，家庭医生需要及时更新患者健康信息，给患者提供全方位、全程的医疗服务，使患者的疾病可以得到有效控制与改善，同时进一步增强医生与患者之间的信任度与配合度，进而使更多的患者倾向于选择家庭医生制度，真正意义上感受到家庭医生制度的长期指导作用。

3.4 合理分配医疗资源与深化医疗模式改革

由于地区经济发展的不平衡，导致各地拥有的人力资源、医药资源等医疗资源分配欠均衡，农村地区与城乡结合部地区相较于其他地区的人才待遇水平总体较低，医院与卫生院或卫生服务中心之间的合作模式较为松散，未能形成系统性的医共体合作模式，使得家庭医生签约服务发展缓慢，在供给量上呈现滞后状态，家庭医生制度无法有效实行。因此，应将医疗资源进行合理分配，使各地区均能具有适量的家庭医生数量，并使医院与卫生院或社区卫生服务中心形成较好的医共体合作模式，让当地的家庭医生能够及时为当地有需要的患者提供医疗服务，促使家庭医生制度可持续发展。