基于创新扩散理论视角的DRG和DIP支付方式探讨

张霄艳 陈欣

为有效控制不合理的医疗费用，降低疾病经济负担，提高医院综合管理水平，国家高度重视并大力推进医保支付方式改革，通过发挥医保支付的杠杆作用，引导医院加强内部管理，实现对医疗资源消耗和医疗费用的管控，推动医药卫生体制改革。《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确提出，要持续推进医保支付方式改革。近年来，各地都在国家政策的指导下积极开展医保支付方式改革试点工作。2019年，国家医保局联合4部门发布了《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》，决定对列入我国30个国家试点示范城市的医疗机构试行按疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups, DRG)付费的医保支付方式。2020年11月，国家医保局办公室发布《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市名单的通知》，确定将71个城市列为按病种分值付费(Big Data Diagnosis-Intervention Packet, DIP)试点。

当前对于DRG和DIP 2种医保支付方式的研究，主要集中在对比二者的异同，以及二者的融合路径。例如，应亚珍从制度和技术层面分别分析了DRG和DIP的相同点，从支付标准和分组原则等方面比较了二者的不同，并对二者今后融合发展的可行性进行了分析；于保荣认为从本质上讲，DRG和DIP是属于一个事物，但在中国的实践中，二者在包含的病种数量、支付标准、基金支付方式、分值的确定时期方面存在差异。通过文献分析可见，对于二者发展模式的理论分析较少。本文基于创新扩散理论的视角，辨析DRG和DIP的发展内涵，为后续医保支付方式改革路径选择提供参考。

1 相关概念

1.1 创新扩散理论

创新扩散理论(Innovation Diffusion Theory)是由美国传播理论家埃弗雷特·M.罗杰斯在《创新的扩散》一书中提出的，在他看来，创新扩散理论研究的是创新在社会中的可预测性传播的过程。创新扩散过程可以用一条“S”形的曲线来描述：在创新事物进行传播的初期阶段，采用该事物的人较少，传播过程缓慢；但当其采用率达到临界值(10% ～25%)时，创新进展会突然加快；当趋于饱和时创新扩散的速度减缓，创新系统内再无新的采用者时，创新采用者的比例则为饱和点。整个创新的过程呈现出类似于“S”形的曲线，如图1。创新扩散理论揭示，早期采用创新事物的人群为后来创新事物的快速发展做了必要的准备，这部分人在创新传播过程中发挥了巨大的作用。本文利用创新扩散理论对DRG和DIP的发展进行分析讨论，有助于更好地了解我国当前并行的2种医保支付方式。

图1 创新扩散理论的“S”形曲线

1.2 DRG

DRG最早起源于美国，主要目的是缓解日益高涨的医疗保险费用对国家财政的压力。这种支付方式首先按照患者的性别、年龄、病情的轻重程度以及治疗方法等进行分组，然后以组为单位决定医疗费用标准并向医院支付费用。对于正常进入分组的疾病，不管治疗花费的实际如何，医保基金都是按照同一个标准进行支付，如果医院在确保医疗质量的情况下，能够以低于该标准的价格为患者提供适当的治疗，这个差额则成为医院的利润，结余部分可自行留用；反之，如果没有在这个标准价格内解决患者问题，医院要自行承担超支部分。总的来说，DRG是一种预付制支付方式，它通过诊断分组确定付费标准，能有效激励医院合理分配和利用医疗资源，优化成本管理体系。这种医保支付方式已被世界各国广泛应用。

1.3 DIP

DIP的英文直译为“大数据诊断-干预表”，是中国本土原创的支付方式，也被称为“中国版DRG”。它以临床客观数据为基础，将一定区域内每一种疾病及其资源消耗的均值与该区域的全样本资源消耗均值进行比较，形成一个细化的分值，然后根据这个分值支付医疗费用。DIP是通过区域总额预算确定医保总额预算指标，而不再是对各医疗机构确定具体预算指标，因此，这是一种区域点数总额预算。医疗机构在明确诊断后并不能获得既定的付费标准，故而DIP实质上属于后付制。DIP病种及分值具有动态性，能够通过更新的数据进行自我的修正。目前，我国上海、广州等地已开展DIP付费探索。

2 DRG和DIP发展模式辨析

新的医保支付方式在发展过程中，影响其扩散的因素有哪些？罗杰斯认为一项创新事物应该具备相对优越性、兼容性、复杂性、可试性和可观察性5项基本特征,见图2，这5项基本特征会影响到创新事物的扩散速度和扩散效果。

图2 创新扩散理论特征

创新扩散理论为研究DRG和DIP的发展提供了一个强大的理论框架，本文将从创新扩散理论的5大特征出发，对这2种医保支付方式的发展进行分析，以期为当前医保支付方式改革提供一些理论参考。

2.1 相对优越性

相对优越性指一项创新事物优于它所要替代或超越的原有旧事物的程度。DRG和DIP的应用目标都是通过加强医保管理实现合理控费，实现医、保、患3方共赢，可以说较传统的按项目付费有显著优越性。

在DRG付费体系下，医保基金按照疾病分组标准进行打包预付，将对医院产生强大的压缩成本、转变盈利模式的引导。这种支付方式能激发医院主动优化收入结构，通过控制自身成本、提高医疗服务效率等方式来获得更大收益。DIP付费是基于以往数据对一定区域范围内的试点医院进行总额预算控制，对医疗机构来说，在保质的情况下做得更多，就可以在该区域的医疗机构之间建立竞争优势，以获得更高的医保支付。但其后付制的特点决定诱导需求、医疗资源浪费的问题难以有效解决。因此，从引导医疗资源合理配置的改革目标来看，DRG作为一种打包预付的支付方式显示出更强大的优越性。

2.2 兼容性

兼容性是指一项创新事物与当前社会的价值观、过去实践产生的经验以及潜在受众需要的并存程度，它在一定程度上能够影响创新事物的扩散速度。

DRG付费是从西方传入的，其对实施条件和数据要求较高。例如DRG分组所依赖的病例首页的诊断编码体系与临床诊断的传统思维模式有一定距离，且要保证试点地区医保信息系统基础代码统一、诊疗流程规范、信息系统互联互通、协作机制健全。以上问题都会在一定程度上影响DRG支付方式的应用及推广。反观DIP，它可以通过对临床数据的统计分析，按“疾病诊断+治疗方式”分组，病种划分更加容易，更加适应临床的复杂性和多样性。另外，根据我国DIP分组标准，医保信息系统可以通过对软件系统的数据接口进行改造从而实现与DIP的兼容。由此可见，DIP支付方式的兼容性显然要高于DRG，提高病例管理水平、统一编码规范是提升DRG兼容性的客观要求。

2.3 复杂性

复杂性是指一项创新事物被理解和应用的难度，创新事物的复杂性与其采纳率呈负相关。

DRG的实施对数据质量、管理技术和水平等要求较高，专业性强，需要各部门和多项配套措施互相配合、协调，操作难度大。在DRG探索初期，由于其分组依据复杂，被喻为“黑匣子”，并且在一些编码尚未统一的地方达不到分组的要求。而DIP作为中国本土化的一种医保支付方式，更加符合我国当前的实际情况，具有广泛的适应性。在DIP起步时期，信息化等技术方面的约束较小，数据收集的复杂度较DRG低，对于编码尚未完全统一的地方同样适用，应用性广。不仅如此，DIP病种划分较DRG更容易，更加符合我国的临床实践，可操作性强，因此，更容易被临床接受，在临床路径的管理方面较DRG更容易实现。

2.4 可试性

可试性是指创新在有限的基础上可以被实验的程度，一项创新事物的可试性越大，其被采用的几率越大，二者呈正相关。

DRG和DIP试点要在充分考虑本地区经济发展状况、技术条件等基础上实施。我国实施医保支付方式改革都是在有条件地区先进行试点，通过明确试点城市各阶段的工作任务，对各地实施DRG或DIP过程中存在的问题进行实时监控和反馈，利用医院医保基金的使用效率、药品和耗材的控制情况、患者支付的住院费用等指标衡量改革效果，并通过不断改善实施过程中的各项问题，对实施质量进行严格把控等方式来保证试点成效。试点以外的城市可根据试点地区应用DRG和DIP的实际效果，获得更为直接的经验，结合本地实际情况，有选择地应用DRG或DIP付费，从而有效地推动我国医保支付方式的改革。

2.5 可观察性

可观察性是指他人可看到创新成果的程度，实际上，它与创新成果的采纳率呈正相关。

DRG和DIP试点地区可以充分利用信息系统平台定期对试点医院实施情况进行系统的管理和规划，同时可通过各试点医院实施2种支付方式后的医疗管理质量、医疗控费情况、医院绩效指标、医疗卫生资源利用率、患者就诊体验及满意度等指标的变化情况来观察实施效果。具体来说，DRG可以通过大数据实现对不同疾病消耗医疗资源的比较，来反映医疗效率情况，并根据反馈进行适当调整，以达到提高医疗资源使用效率和医保基金控制预算的目的。DIP分组采用的是现实控制法，虽然容易测定行业病种费用的均值，有助于医保加强总额预算管理，但在评价医疗效率以及比较不同医疗机构间情况方面仍存在局限性。需要注意的是，这2种支付方式的可观察性也与采用该试点地区的数量有关，试点越多，其可观察性就越强。

3 小结

无论是DRG还是DIP，对于医保支付方式来说，都将是一场深刻的变革。DRG和DIP各具优缺点，没有孰优孰劣之分，二者均能够实现对医保基金有效分配的目标。对医疗机构而言，要详细了解DRG或DIP的功能特点，做好政策引导，加强基础设施建设，在实施新的支付模式之前做好必要的准备工作，以便加快支付方式落地实施；对医保支付方而言，要建立健全对二者的监督管理体系，为实现医保基金精细化管理提供保障，达到医保控费目的；对医务工作者来说，要加强DRG与DIP相关知识的学习和运用，自觉规范诊疗行为，合理引导患者就医。深入推进医保支付方式的改革，还需要在国家政策层面上的统一标准及各部门之间的协调配合。

需要强调的是，DIP并不完全是DRG的替代品，未来我国的医保付费也一定是多元复合的付费方式。