基于DRGs的湖北省三级综合医院住院医疗服务评价研究

阮智慧 钱爱兵

2021年9月，国家卫生健康委、国家中医药管理局发布的《公立医院高质量发展促进行动（2021-2025年）》中明确提出要不断提升医疗服务质量，以满足居民健康新需求。疾病诊断相关分组(diagnosis-related groups, DRGs)是根据疾病的主要诊断、伴随症、合并症、手术及治疗操作等临床情况，按疾病复杂程度的同质性和医疗资源消耗的相似性将病例分成的组群数。DRGs综合考虑了疾病严重度和复杂性，同时考虑医疗需要和医疗资源的使用强度，因此DRGs是国际公认的能较好保持病例组合临床同质及资源同质的工具，不少学者将DRGs应用于医院服务评价研究。本文从医疗服务能力、效率和安全3个维度对湖北省三级综合医院的住院医疗服务进行评价分类，以期为促进公立医院医疗服务及临床管理水平的提升提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本文以湖北省67家三级综合医院(以H1 ～ H67编码)为研究对象，对其住院医疗服务进行评价。资料来源于湖北省卫生健康委员会《2017年湖北省DRG住院服务综合评价分析报告》。

1.2 评价指标

基于国家DRG质控中心发布的CN-DRGs分组原理，从服务能力、服务效率和服务安全3个维度对住院服务进行评价。服务能力包括覆盖主要疾病分类(Classification of major diseases, MDC)数、DRGs组数、总权重数、病例组合指数(Case group and index,CMI)；医疗服务效率包括费用消耗指数、时间消耗指数；服务安全包括低风险病例组病死率、中低风险病例组病死率、高风险病例组病死率。综合评价指标见表1。

表1 三级综合医院住院服务的综合评价指标

1.3 研究方法

由于各医院的住院服务情况不同，本文采用熵权TOPSIS法结合秩和比(rank-sum ratio, RSR)法对湖北省67家三级综合医院的住院服务情况进行综合评价。结合运用2种方法能有效解决熵权TOPSIS法无法分类、RSR法在转换的过程中损失原始数据信息的问题，提高了研究的科学性。

1.3.1 熵权TOPSIS法

熵权法是一种基于客观数据分布的赋权法，通过数值的离散程度计算各指标的熵值权重，以避免个人赋权主观因素的影响。TOPSIS法通过计算各评价对象与理想值的相对距离，量化排序评价结果。具体步骤如下。

（1）构建原始数据矩阵。本文的研究对象为湖北省67家三级综合医院，基于国家DRG质控中心发布的CN-DRGs分组原理，选取了9项评价指标，因此，构建67行9列的评价矩阵。=(X)，其中，为医院个数，为评价指标个数，1≤≤67，1≤≤9。

（5）计算第项指标的信息效用值。计算公式为W=1-e。

（7）计算加权矩阵。计算公式为Z=P d。

（8）确定加权矩阵的正、负理想值。正理想值计算公式为=maxZ=max{Z,Z...Z}，=1, 2, 3...9，负理想值计算公式为=minZ=min{Z,Z...Z}，=1, 2, 3...9。

1.3.2 RSR法

秩和比法是基于秩转换并通过参数统计分析秩次分析的一种综合评价方法，并基于结果的差异性进行分类。具体步骤如下。

（1）编秩。将67家三级综合医院住院医疗服务评价的相对接近程度C值作为RSR值，由小到大依次编秩。

（2）确定RSR的分布。首先编制67家三级综合医院RSR的频数分布表，统计RSR出现频数，并计算累计频数∑，然后确定67家医院RSR的秩次及平均秩次R，然后计算向下累计频率=R/×100%，当=1时，用(1-1/4)×100%进行修正，最后，查找《百分数与概率单位对照表》，将换算为概率单位Probit。

（3）计算回归方程。以累计频率所对应的概率单位值Probit为自变量，以RSR值为因变量，计算回归方程RSR=+×probit。

（4）分档排序。主要有合理分档法和最佳分档法2种分档方法，合理分档法是以正态分布为依据，最佳分档法是在合理分档法的基础上再做调整，使各档方差一致并相差具有显著性。本文参照最佳分档原则，按照合理分档数表将湖北省67家三级综合医院的住院医疗服务分为好、较好、一般、较差、差5档。

2 结果

2.1 基本情况

2017年湖北省67家三级综合医院覆盖MDC数的中位数为25个，DRG组数的中位数为708组，总权重数的中位数为3.88万，CMI的中位数为0.94，时间消耗指数和费用消耗指数的中位数分别为0.79、0.88，低、中、高风险病例组病死率的中位数分别为0.01%、0.18%、7.51%，低风险病例组病死率较小，符合现实情况。DRGs评价指标基本情况详见表2。

表2 评价指标基本情况

2.2 评价指标的熵权分析

从医疗服务能力来看，总权重数和CMI的熵权值较大，说明评价对象的这2项指标差异程度较大，即增加总权重数和CMI对医院住院服务能力的提升具有较大影响。从医疗服务效率来看，时间消耗指数的熵权值小于费用消耗指数，说明时间消耗指数在三级医院间的差异低于费用消耗指数在各医院间的差异。从医疗服务安全来看，高风险病例组病死率的熵权最大，说明此项指标差异程度大，各医院间高风险住院病例的病死率差异较大。整体而言，总权重数的熵权值最大，低风险病例病死率的熵权最小。熵权分析结果见表3。

表3 评价指标的熵值及熵权

2.3 综合评价分析

从住院服务能力来看，排名前3的医院为H2、H1、H3，排名靠后的为 H66、H67、H64；从住院服务效率来看，排名前3的医院为H51、H39、H67，排名靠后的为H45、H65、H61；从住院患者安全来看，排名前3的医院为H50、H49、H5，排名靠后的为H54、H47、H63。综合各项指标来看，住院医疗服务排名前3的医院为H2、H1、H3，排名靠后的为H54、H63、H67。综合评价结果详见表4。

表4 三级综合医院住院服务评价排名

（续表）

2.4 RSR法分类结果

表5 湖北省67家三级综合医院住院服务评价分档结果

3 讨论与建议

3.1 完善住院医疗服务绩效考核指标体系

本文选取9项DRGs指标从医疗能力、服务效率和患者安全对湖北省67家三级综合医院的住院医疗服务进行评价。熵权TOPSIS法结果显示，离散程度最低的是低风险病例组病死率，由四分位数可知，50%的三级综合医院的低风险病例组病死率范围为0 ～ 0.02%，说明湖北省三级综合医院的临床管理水平较高，住院医疗服务安全程度高。而总权重数的离散程度最高，最大值为30.92万，50%的三级综合医院集中在2.57万 ～ 6.34万，反映出湖北省三级综合医院间的医疗能力差异较大，且服务产出水平整体不高，仍有待提高。2019年，国务院办公厅颁发了《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》，在全国启动了三级医院绩效考核工作。建议湖北省三级综合医院以绩效考核为契机，完善住院医疗服务绩效考核指标体系，将医院内部绩效考核方案与国家绩效考核相衔接，通过绩效考核了解自身的优势与不足，有针对性地进行改善，例如医院可以通过实现患者入院前完成术前检查、加快术中病理报告处理等，优化诊疗流程，优化路径，改善服务效率，还可以通过医院科室的内部讨论、质管部门核查、专家评定等方式，深入分析高、中、低风险组病死患者在院治疗的各个环节，针对性地找出住院医疗服务薄弱环节，提升相应技术水平，加强住院医疗质量管理或病案质量管理，以改善医疗质量，更好地为民众提供安全、高效保质的住院服务。

3.2 开展三级综合医院间的对口帮扶工作

综合评价结果显示，H2、H1、H3、H11、H5等医院排名靠前，说明其住院医疗服务的综合情况较好；而H61、H64、H67、H63、H54等医院排名靠后，反映出这些医院的住院服务有待提高。为促进优质医疗资源的区域均衡布局，推进三级综合医院住院服务整体水平的提升，可借鉴三级医院对口帮扶县级医院的经验做法，由卫生行政主管部门牵线，就近帮扶结对，加强三级综合医院间的人才、技术交流，以缩小医院间住院服务差异，提升湖北省三级综合医院住院服务质量。

3.3 实行分档的精细化管理

基于RSR法对湖北省67家三级综合医院住院医疗服务的综合情况进行分类，结果显示，近50%的三级综合医院划入“差”、“较差”，其中，有19家(28.4%)医院为“较差”，10家(14.9%)医院为“差”。结合综合评价结果，住院医疗服务综合情况为“差”的医院C值在0.061 4 ～ 0.034 4，综合情况为“较差”的医院C值在0.089 0 ～ 0.111 9，说明同档医院之间的差距较小，但均与最好的医院C值0.990 1相差较大，三级综合医院的住院医疗服务存在较大的提升空间。优质医疗资源的稀缺性要求政府必须合理规划区域卫生资源，实行分档的精细化管理。建议卫生行政主管部门基于分档结果针对性引导三级综合医院实现自身功能定位，在一定条件下实施同级转诊，要求综合评价结果为“好”与“较好”的三级综合医院承担更多的转诊住院患者，分担综合评价结果为“差”与“较差”的三级综合医院的患者收治压力。同时，对于住院服务水平较低的三级综合医院给予扶持，助力引入临床医学、医院管理等方面人才，以提高医院住院服务水平、医疗水平和管理水平，实现优质医疗资源的高质量发展，推动区域卫生事业的协同发展。

本文基于DRGs评价指标，采用熵权TOPSIS法结合RSR法对湖北省三级综合医院的住院医疗服务进行评价分析，能够较为全面地反映湖北省三级综合医院住院医疗服务综合情况。湖北省三级综合医院住院服务的总权重数差异最大，低风险病例组病死率差异最小，住院服务水平仍有待提高。医院管理者应完善住院医疗服务绩效考核指标体系，同时，卫生行政部门可开展三级综合医院间的对口帮扶工作，实行分档的精细化科学管理，改善医院住院服务水平。但评价指标缺乏住院患者满意度的评价指标，根据《进一步改善医疗服务行动计划（2018—2020年）》要求，医院应当将患者满意度作为加强内部运行机制改革、促进自身健康发展的有效抓手，因此，后续研究中可借助问卷调查或实地调研对住院医疗服务状况进行深入研究。