治疗老年认知障碍，试试多奈哌齐联用

常怡勇

多奈哌齐是一种六氢吡啶衍生物，是可逆性胆碱酯酶抑制药，特异性抑制脑内乙酰胆碱的降解，增加大脑皮层乙酰胆碱浓度，从而改善临床痴呆症状。其对中枢神经系统的胆碱酯酶具有高度选择性，对中枢胆碱酯酶抑制作用久且无外周不良反应，可显著提高大脑皮层及基底节神经突出中乙酰胆碱的浓度而改善认知功能，同时几乎不影響心肌或胃肠道平滑肌。

很多研究证实了多奈哌齐对中重度痴呆的疗效，其中有关治疗血管性痴呆（VD）的研究较多。国内多个研究表明，多奈哌齐给药4周后VD患者的认知能力能得到有效改善，尤其是早期中度或轻度VD患者，充分证明了其疗效和安全性。

美国食品药物管理局已于2006年批准多奈哌齐用于重度AD的治疗。临床上常用盐酸多奈哌齐等胆碱酯酶（ChE）抑制剂改善AD患者的痴呆症状，但效果有限，而通过配伍联合用药可增强疗效。

多奈哌齐+尼莫地平

近年发现，尼莫地平对患者的海马区神经细胞凋亡起到明显抑制作用，从而改善AD患者的痴呆进程，提高日常生活能力以及认知功能。其机制可能是由于尼莫地平能够抑制脂质过氧化物损伤，从而降低神经元因氧自由基导致的损伤。

国内临床研究发现，盐酸多奈哌齐联合尼莫地平治疗AD的有效率明显高于盐酸多奈哌齐单一治疗。还有临床观察显示，尼莫地平联合盐酸多奈哌齐治疗AD有利于改善患者的痴呆症状和精神状态，提高其认知水平和日常生活能力，改善血清氧化应激相关指标。治疗后观察组和对照组的不良反应发生率无统计学差异（P>0.05），说明联合用药方案具有一定的安全性。

用药方法：AD患者盐酸多奈哌齐每晚睡前口服，10mg/次，每天1次；尼莫地平片口服，30mg/次，每天3次，连续给药3个月。

多奈哌齐+奥拉西坦

奥拉西坦可促进磷酰胆碱和磷酰乙醇胺合成，提高大脑中ATP（三磷酸腺苷）/ADP（二磷酸腺苷）的比值，使大脑中蛋白质和核酸的合成增加。其选择性作用于大脑皮层和海马，通过激动胆碱能系统，激动蛋白激酶C，改善脑组织能量代谢等发挥作用，对改善痴呆患者的记忆力、定向力、抽象概括力等大脑的认知和行为活动具有重要作用。研究表明，奥拉西坦能改善患者的智力状态控制和减轻痴呆程度，临床有效且安全性高。

临床研究表明，对于VD患者，多奈哌齐、奥拉西坦单用优于一般的常规治疗，二者联用与单用相比总有效率差异无统计学意义，这可能与样本数小有关。但两药联用对于改善血管性痴呆患者的评分改善优于单用。因此对于VD患者，两药联用不失为一种有效的治疗方案，认为奥拉西坦联合多奈哌齐4周疗程治疗VD是安全有效的。

用药方法：多奈哌齐片口服，5mg/次，每天1次；奥拉西坦注射剂4g溶于0.9%氯化钠注射液250ml，静脉滴注，每天1次。疗程均为4周。

多奈哌齐+丁苯肽

丁苯酞是我国自主研发的多靶点抗脑缺血药物，多项研究证实丁苯酞对脑缺血病灶的改善作用对患者的记忆、认知、情绪及行为能力有直接影响作用。给予VD患者丁苯酞治疗12周后患者简易智力状态检查量表（MMSE）评分、生活自理能力评分较治疗前分别改善（8.16±2.32）、（5.47±1.57）分。

还有报道对VD患者采用丁苯酞治疗12周后，患者记忆力、计算力、理解力、语言能力评分均有所改善，而且焦虑、易怒、攻击行为等情感症状也有所改善。对老年VD患者分别给予丁苯酞、尼莫地平、吡拉西坦治疗，治疗12周后丁苯酞组MMSE、生活能力量表、临床痴呆程度量表改善幅度均好于其他两组，差异有统计学意义（P<0.05）。

临床研究显示，多奈哌齐联合丁苯酞治疗 VD可有效改善患者认知功能及情感症状，可能与丁苯酞对脑血流的调节作用及多奈哌齐对神经的营养作用有关。观察组与对照组不良反应发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），两组均未见严重不良反应发生。

用药方法：丁苯酞软胶囊口服，0.2g/次，每天3次，持续治疗16周；多奈哌齐片5mg/次，每天1次，晚间服用。持续治疗16周。

多奈哌齐+银杏叶提取物

银杏叶提取物其成分有黄酮苷和萜类（白果内酯和银杏内酯）。前者有抗氧化作用，后者为一种强有力的血小板活化因子的抑制剂。实验和临床证实银杏叶提取物有抗氧化、神经保护和胆碱能作用，改善AD的认知功能，而且患者耐受性好，安全性高。国外多项临床对照研究表明，银杏叶提取物能够有效改善AD及多梗死性痴呆患者的认知功能、社会活动功能及日常生活能力。

国内临床对40例AD患者进行了为期12周的治疗观察，多奈哌齐、银杏叶提取物无论单独用药或者联合用药都能不同程度的提高轻、中度AD患者的MMSE评分，联合用药组提高更明显。但对数据进一步分析认为，认知功能改善起主要作用的是多奈哌齐，而非银杏叶提取物。推测对于AD而言，应用胆碱酯酶抑制剂，提高突触间隙的乙酰胆碱水平是改善认知的关键，抗氧化及血小板活化治疗是辅助的。该研究仅观察了为期12周的疗效，究竟远期效果如何，以及长期服用安全性如何，有待扩大样本进一步观察。

用药方法：多奈哌齐片5mg/次，口服，每天1次；银杏叶提取物（金纳多）80mg/次，口服，每天3次。共治疗12周。