直肠癌前切除综合征病因及中西医治疗概况

徐云鹤 柳越冬

1.辽宁中医药大学(辽宁 沈阳 110032);2.辽宁中医药大学附属第三医院(辽宁 沈阳 110005)

结直肠癌是一种在我国比较常见的消化道肿瘤,其发生率仅排在胃癌和食道癌之后。其中直肠癌发病率较高,约占结直肠癌发病总数的60%,而中、低位直肠癌又占直肠癌总数的70%以上[1]。对原发肿瘤进行手术切除目前是针对直肠癌的主要治疗手段。近些年,随着手术技术的不断提高及腹腔镜技术的应用,保留肛门的低位前切除术(low anterior resection,LAR)应用范围也在不断突破肿瘤位置的极限,越来越多的患者得以保留肛门[2]。但有很大一部分患者在行保留肛门的直肠前切除术后,出现了一系列症状,包括有大便频次改变(次数增多或便秘)、便急、排便困难、气便失禁及液便失禁等,术后出现这一系列症候群被称为低位前切除综合征(low anterior resection syndrome,LARS)[3]。有的患者在手术后一段时间后LARS的症状会得到一定的缓解,有的患者则会一直受LARS的困扰[4]。为了提高患者的生活质量,临床上针对LARS的病因及相关影响因素,进行手术或者非手术的临床干预,并取得了一定的疗效。本文对目前相对有效的治疗方法进行了综述,尤其对中医方面的针灸治疗以及口服汤剂的治疗进展进行了详细总结。

1 前切除综合征的诊断分型

前切除综合征这一概念是在美国1993年的一次直肠外科年会上由Williamson提出的,一开始只是对直肠癌前切除术后出现的各种排便功能障碍的概括,但没有一个具体的定义[5]。为了更好的对患者进行诊断及治疗,Emmertsen等人编的直肠低位前切除综合征评分量表(LARSS)被广泛的应用。

根据患者的症状不同,LARS可分为两种类型:一是急迫失禁型,主要表现为排便次数明显增多,肛门对排气排便的控制力减弱,甚至完全失禁。二是排空障碍型,由于吻合口狭窄,新建肠道铅管样变等原因,患者排便困难,排空不全,甚至需积累几日,靠吻合口近端乙状结肠的压力将粪便挤出。这两种情况可在同一患者身上交叠产生。

此外,根据前切除综合征持续时间的长短以及是否可逆和可代偿,还可以将前切除综合征分为暂时性(6～12个月)的和永久性(12个月以上)的[6]。

2 前切除综合征产生的病因

2.1肛门及盆底肌肉、神经受损 直肠癌手术在盆腔部分的重点是游离盆腔内的直肠,在超低位前切除术和经括约肌切除术这两种术式中,对盆腔的直肠进行游离,夹闭并切断肠管,用吻合器进行肠道重建,这些操作均可能会对肛门内括约肌以及神经造成损伤。韩梦云[7]等认为前切除综合征的发生与肛门内括约肌受损关系较为密切。内括约肌属于不随意平滑肌,主要起关闭肛门的作用,肛门内括约肌肌肉结构或其中走行的神经受损会直接导致被动的失禁(无感觉性的直肠内容物漏出);而外括约肌是随意肌,若其肌肉结构本身或者相伴行的神经受损会导致有大便急迫感和不能自主的排便(意识到大便即将漏出而无法自主控制)[8]。徐文忠等认为在游离切断直肠远端时,会损伤支配外括约肌的直肠下神经,导致患者无法控制大便的排出[5]。多位学者在对直肠手术后前后括约肌功能的改变进行研究后表明,在切除直肠之后,内外括约肌的最大静息压及平均静息压与术前相比均有不同程度的下降[9]。因此,术中操作对肌肉及神经造成了损伤,进而影响了肌肉的收缩功能和肛管的感觉功能,导致了前切除综合征的发生。

2.2直肠肛管抑制反射的消失 直肠肛管抑制反射通路通过一下行性的氮能神经通路调节[10]。低位前切除手术可破坏这一通路,导致大脑皮层对排气和排便分辨不清,并破坏直肠整体的协同运动,从而导致患者排便功能异常[11]。还有国外学者在对溃疡性结肠炎的患者进行研究发现,这些患者接受回肠袋肛门吻合术,从而保留肛门直肠抑制反射,术后大小便失禁的发生率明显降低[7]。由此也可推断肛门直肠反射消失是LARS产生的原因之一。

2.3重建肠道后直肠的顺应性改变 直肠癌手术会切除部分或者全部直肠,之后由乙状结肠与肛门端进行吻合。但乙状结肠相较于原本的直肠肠壁较薄、伸展性较差、顺应性较小,这有可能是导致手术后大便失禁的原因[7]。另有研究表明,手术后患者的排便冲动和直肠最大耐受量均有所降低,而且吻合口越低最大耐受量降低的越明显[12]。

2.4放疗作用 放射治疗是在直肠癌的治疗过程中经常在临床使用的辅助治疗方法,虽然放射线可以杀死肿瘤细胞,但也会损伤到盆腔内正常的组织。直肠癌放疗后可引起盆腔器官的纤维化和缺血等异常改变[13]。另有研究表明,若患者在术前行放射治疗,则术后发生LARS的风险是未放疗患者的13.216倍,遂得出结论,术前放疗是术后是否存在LARS的一种独立危险因素[14]。

2.5肠道动力学发生改变 直肠前切除手术会游离直肠周围间隙、正常的肠道周围结构发生改变、术后炎症反应、吻合口刺激等均可使重建肠道的肠道动力学发生改变[15]。另外,有研究表明人体中的绝大多数的5-羟色胺在肠黏膜嗜铬细胞内合成,5-羟色胺在对胃肠分泌及肠蠕动的调控中扮演着重要角色,对肠道稳态的维持具有重要作用[16]。周昱在此基础上进行研究,发现肠道动力学的改变可以影响肠粘膜中5-羟色胺的合成,5-羟色胺对直肠癌患者术后的肠道功能具有调节作用,进而会影响术后患者的排便功能[17]。

2.6异物作用 术中使用的吻合器吻合钉脱落、吻合肠道的缝线、吻合口瘢痕吸收不良,以上等影响因素均会使吻合口处的炎性细胞聚集,进而产生炎症,此时吻合口敏感性增加,患者因此产生便不净感,肛门坠胀感。且有研究表明LARS的发病率及预后与吻合口的高度是负相关的[18]。

3 前切除综合征的防治

3.1前切除综合征的预防

3.1.1 术前评估 术前通过腔内超声,CT,MR等影像学检查对肿瘤的性质、位置、大小、浸润程度进行评估,结合患者的性别、身材估计骨盆大小,了解患者术前的肛门功能状态等。对以上情况做好充分了解,进而决定是否保肛,如何保肛,从而有效预防前切除综合征。

3.1.2 术中操作 在手术过程中对盆底神经进行有意识的保留可以使患者的控便功能不受损害。对于肿瘤位于直肠下1/3段的患者,保留肛门括约肌也可以很大程度的保留控便功能,而且吻合口瘘发生率与肿瘤复发率可得到一定程度上的降低[19]。另有研究表明,保留盆底神经对降低男性术后出现排尿障碍及性功能障碍也有很大的意义[20]。但有一些患者的肿瘤已经侵犯到盆底神经及内括约肌或者已经转移的淋巴结距离神经较近,为了保证肿瘤切除的根治程度还是对该部分的神经进行切除。目前,还没有一套比较客观的评价标准来对是否应该保留盆底神经进行评价,需要进一步对其进行试验及讨论[21]。随着腹腔镜下直肠前切除被越来越多的应用,在腹腔镜的放大下,术者的视野更加良好,对血管、神经等病灶周围的组织分辨的更加良好,因此造成的组织损伤也会更小[22]。而且在同样的操作时长内,超声刀产生的热量比电刀更小,因此,在手术中尤其是进行到盆腔的部位,为了减少对侧方组织的损伤可以尽量多的使用超声刀操作[23]。

术中对结肠及直肠进行吻合时,使用结肠J形贮袋术或者结肠袋成形术可以 很有效的提升新建直肠的最大容量及顺应性,从而使患者能够较好的贮存粪便和控制排便[24]。但有学者指出,使用结肠袋成形术只能使患者的排便功能在短期内得到改善,从患者是否有长期收益来看,该问题还值得探讨[25]。

3.2前切除综合征的治疗 永久的、不可逆的、不可代偿的前切除综合征目前尚无有效的治疗方法,大多数只能通过结肠的永久性造口解决。所以目前临床上绝大多数的治疗方案均是针对暂时性前切除综合征,以下分别介绍几种比较有效的常用方法。

3.2.1 饮食调节 相关研究表明,前切除术后患者少吃可以使大便变软的食物:如含咖啡因、柑橘纤维的食物,辛辣口味的食物和含酒精的食物也不做推荐,多食用富含膳食纤维的食物:如小米、玉米、苹果、香蕉等,可以改善LARS中大便失禁的情况[26]。

3.2.2 盆底康复治疗 盆底康复治疗主要包括括约肌训练、生物反馈治疗和直肠球囊试验。括约肌训练是一种简单易行的训练。Laforest等通过随机对照试验而得出结论,在保留了括约肌前提下的直肠前切除术后患者进行了括约肌训练,该部分患者在排便次数及生活质量上均优于未进行训练的患者[22]。生物反馈是一种建立括约肌信息与大脑联系的一种治疗方法[27]。Lundby 等研究发现,患者通过生物反馈治疗提高了直肠对排便刺激的敏感性以及盆底肌群之间相互运动的协调性来改善前切除术后出现的大便失禁的症状,由此,生活质量也得到了改善[28]。现临床当中最常使用的有用压力生物反馈与肌电生物反馈两种方法,综合采用不同方式进行生物反馈训练,改善前切除患者的排便动力学,大大减少了术后大便失禁情况的发生[29]。直肠球囊试验一方面是通过逐渐减小球囊体积来提高直肠内的敏感性,使直肠可以感受到体积较小的肠内容物;一方面还可以通过进行性的扩张球囊来锻炼扩大直肠内容积进而降低急迫感;另一方面还可以通过主动挤压肛门来中和直肠肛管抑制反射,使形成于结肠的成型粪便可以进入直肠,然后经肛门排出[26]。

3.2.3 经肛门灌洗 经肛门灌洗是使用特制的导管将灌肠液注入患者的肠道中来排空直肠、乙状结肠甚至左半结肠的方法。最初此技术是用来治疗顽固性排便失调的,后有研究证实经肛门灌肠可以使低位前切除术后出现的大便失禁、排便急迫等症状得到很好的改善[30]。其机制是产生假节制,即通过灌洗尽可能的排空已有的肠道内容物,使下一次粪便到达直肠所需的时间得到延长,让患者产生自主排便的感觉[31]。而且此种方法既有效又方便易行,患者在经过专业人员指导并训练一段时间后可以自行在家中操作[32]。

3.2.4 中医药治疗 针灸治疗是中医方面治疗LARS的一大特色。彭桂平从临床医案中总结出针刺天枢,足三里等穴位可以有效减少患者排便次数,其机制大致为针刺上述穴位可产生抗炎、产生免疫抗体、调整胃肠机能的效用[32]。桂林,刘云肖等人对16例前切除综合征患者进行治疗,选择针刺有调畅胃肠气机,化湿止泻,补虚升阳固脱功效的中脘、天枢、胃俞、大肠俞、足三里、三阴交、长强等穴,经过临床观察,发现患者在进行针灸治疗后夜间排便次数明显减少,但大便失禁和排便急迫感的症状并未得到明显改善[33]。穆立新,姜军作等通过临床试验得出结论,除了胃、肠之俞募穴,另外配合内关,公孙等穴可明显缓解直肠癌患者术后泄泻的症状,且发现针灸治疗的特点为疗效与肿瘤病史的长短密切相关,即越早治疗,效果越好[34]。

中药对LARS的作用在近些年的研究中也慢慢有所显现。吴俊东,庄业忠等进行前瞻性试验研究,结果表明丹参具有促进吻合口毛细血管的再生、加速吻合口的愈合,同时又可以减少吻合口瘢痕形成的作用[35]。章慧经过大量临床观察发现,直肠癌术后患者大多为气机逆乱,清阳不升的表现,遂使用有益气升阳除湿功效的益气升阳除湿汤进行治疗,患者便频、便急、大便失禁等症状均有明显好转[36]。石奇冲,席作武从脾胃论治具有升阳止泻、益气扶正作用的补虚止泻汤进行加减予LARS患者进行口服,患者的临床症状得到明显的改善[37]。肺与大肠相表里,张青教授在此理论基础上以有降气、祛湿、化瘀作用的薏苡败酱三仁汤为基础方对LARS进行医治得到了不错的疗效[38]。

3.2.5 西药治疗 有研究认为,5-羟色胺的表达量与LARS患者的排便功能密切相关[16]。临床上主要用于治疗前切除综合征的是5-羟色胺受体激动剂和拮抗剂,这些药物能加快肠道蠕动,提高患者的排便反应能力[39]。

4 结论

本文介绍了前切除综合征的定义,诊断以及分型。详细对前切除综合征的病因进行了总结:主要有器质型的改变(神经、肌肉受损)、功能受影响(肠道顺应性改变、动力学改变、抑制反射消失)以及术前放疗。术前充分评估以及术中精细操作可以有效降低前切除综合征的发病率。但对于直肠恶性肿瘤手术还是要以根治为目的,不可盲目追求保肛。永久的、不可逆的、不可代偿的前切除综合征只能通过永久性造口去解决。针对暂时性可逆的前切除综合征,可以通过饮食调节,盆底康复治疗,肛门灌洗,中医药治疗及西药治疗来缓解或治愈。中西医结合是现在对LARS治疗的一大新的亮点,中医既有口服中药内治法,又有针灸、灌肠的外治法,针灸治疗在穴位的选择及方药的药味选择上因人施治进行加减,这种个体化治疗会给患者带来更好的疗效。中西医结合治疗前切除综合征为患者带来的收益是不容小觑的,这是一个全新的领域需要我们进一步去探索,使两者更好地结合,让更多的患者受益。