胸腔镜食管癌根治术采用小潮气量快频率双肺通气联合右美托咪定效果观察

张 幸

河南科技大学第一附属医院新区医院(河南 洛阳 471003)

食管癌作为我国消化道肿瘤中最为常见的疾病之一,近年来其发病率始终居高不下。食管癌的治疗方式主要是手术治疗,其中胸腔镜食管癌根治术以期微创、术后并发症少的优势成为食管癌的首先根治性手段[1]。胸腔镜食管癌根治术多以单肺通气技术为主。但单肺通气对肺部的损伤较大,会造成患者术后免疫水平下降及炎症因子增多[2]。研究证实,胸腔镜心脏手术可采用小潮气量快频率双肺通气进行气道管理,而在二氧化碳持续正压注入的情况下,胸腔镜食管癌根治术也可以采用小潮气量快频率双肺通气,双肺通气能够有效改善术中视野、左侧喉返神经链淋巴结清扫数量[3]。研究统计,肺癌患者行双肺通气与单肺通气对机体的免疫功能和应激指标的影响相当[4]。右美托咪定能够有效抑制并减少炎性介质,减少患者围术期应激反应[5],本研究旨在进一步明确胸腔镜食管癌根治术应用小潮气量快频率双肺通气联合右美托咪定的临床效果,现结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究已获本院医学伦理委员会批准,病人及其家属签署知情同意书。选取本院2016年2月至2018年6月的200例行胸腔镜食管癌根治术患者进行研究。纳入标准:①年龄40～80岁;②美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅱ～Ⅲ级;③体重55～80kg;④术前评估符合胸腔镜手术标准;排除标准:①存在心脑血管疾病史;②免疫功能缺陷或肺功能异常患者;③伴发其他部位肿瘤患者;④存在研究用药过敏者。其中单肺通气组共纳入男29例、女21例,年龄40～80岁,平均年龄(58.94±4.76)岁;双肺通气组共纳入男30例、女20例,年龄40～80岁,平均年龄(59.72±4.89)岁;右美托咪定组共纳入男28例、女22例,年龄40～80岁,平均年龄(58.99±4.85)岁;联合组共纳入男31例、女19例,年龄40～80岁,平均年龄(60.59±4.69)岁;四组患者性别、年龄比较均无统计学差异(P>0.05)存在可比性。

1.2气道管理及麻醉方法 四组患者术期常规禁食6～8h,均无术前用药,常规吸氧、局麻下建立中心静脉通路,常规监测动脉血压、血压、呼吸等。四组均采用静脉注射依托咪酯0．3mg/kg、舒芬太尼4μg/kg和顺苯磺胺阿曲库铵2mg/kg进行麻醉诱导。

1.2.1 单肺通气组 经口腔将左侧双腔支气管导管(型号为F35～37)插入,使纤维支气管能够将支气管套囊调整至支气管隆突下,自支气管腔开口,暴露上下支气管,采用左侧单肺通气,将潮气量设置在8ml/kg,通气频率设置在14次/min,吸呼比为1∶2;术中采用丙泊酚靶控输注(3～5μg/ml)及瑞芬太尼靶控输注(3～6ng/ml)、间断静脉推注顺苯磺酸阿曲库铵维持麻醉,将BIS值维持在45～60。

1.2.2 双肺通气组 经口腔插入单腔支气管导管(型号为7.0～7.5号),门齿深度20～22cm,经双肺听诊,能够确定导管位置位于肺内。胸腔镜手术操作前后运用常规双肺间歇正压通气,将潮气量设置在8～10ml/kg,通气频率为12次/min,吸呼比为1∶2。胸腔镜操作时,首先开放气道,持续注入二氧化碳(压力设定在10mmHg)完成人工气胸动作,当需要手术侧肺萎陷后与呼吸机相连接,运用小潮气量快频率双肺通气,将潮气量设定在5ml/kg,通气频率为20次/min,吸呼比为1∶2。维持麻醉期间用药参照单肺通气组。

1.2.2 右美托咪定组 气道管理方式与单肺通气组一致。于切皮前静脉输注右美托咪定负荷量设定在0.3μg/kg,输注时间为10min,然后以0.3μg/kg/h的速率将右美托咪定进行持续静脉输注至手术结束关胸。

1.2.4 联合组 气道管理方式参照双肺通气组,麻醉方式参照右美托咪定组。

1.3观察指标 采集四组患者麻醉诱导前(T0)、插管后即刻(T1)、胸腔镜操作开始即刻(T2)、操作结束后双肺间歇正压通气15min(T3)的气道平台压力、气道阻力、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素6(IL-6)、术后肺不张及肺部感染情况进行对比。

1.4统计学方法 采用统计学软件SPSS 25.0进行数据分析,计量资料以均数±标准差表示,组间比较采用单因素方差分析,组内比较采用重复测量设计的方差分析,计数资料比较采用χ2检验,以P<0.05为存在统计学差异。

2 结果

2.1四组患者气道平台压力及气道阻力变化情况 四组患者T0时间点的气道平台压力及气道阻力比较均无统计学差异(P>0.05);T1、T2、T3时间点,联合组患者的气道平台压力、气道阻力均显著低于其它3组(P<0.05);(见表1)

表1 患者气道平台压力及气道阻力变化情况

2.2四组患者TNF-α、IL-6变化情况 四组患者T0时间点的TNF-α及IL-6组间比较均无统计学差异(P>0.05);T1、T2、T3时间点,联合组患者的TNF-α、IL-6均显著低于其它3组(P<0.05);(见表2)

表2 患者TNF-α、IL-6变化情况(pg/ml)

2.3术后肺不张及肺部感染情况 术后单肺通气组存在5例肺不张、4例肺部感染;双肺通气组发生2例肺不张、5例肺部感染;右美托咪定组4例肺不张,联合组患者仅发生1例肺不张患者,联合组肺不张及肺部感染并发症发生率显著低于单肺通气组及双肺通气组(χ2=7.111、4.891;P<0.05)。

3 讨论

胸腔镜食管癌根治术术中需要对气管周围的淋巴结进行清扫[6],而且手术区域临近重要脏器及神经分布区,会对机体产生显著的血流动力学影响[7],继而造成应激反应及炎性因子升高[8]。研究认为,术中采用单肺通气,以小潮气量快频率维持通气,但经过二氧化碳气胸后,患者容易出现高碳酸血症,受到肺复张过程影响,肺组织出现缺血再灌注情况,继而加重了机体应激反应[10]。同时,受到胸腔镜手术中肺通气指标变化影响,患者的气道平台压力及气道阻力也会随之产生变化[11]。小潮气量快频率双肺通气属于肺保护性通气方式,研究显示,肺保护性通气可改善胸腔镜肺癌根治术的患者的术后免疫功能及应激因子水平[12]。

对于胸腔镜食管癌根治术的患者而言,如何保护肺通气模式,减轻肺损伤程度已然成为摆在胸外科医生面前的一道难题[13]。气道平台压及气道阻力作为肺功能的重要观察指标[14],有助于明确不同气道管理方式对食管癌术后的肺功能及气道功能的影响差异。因此,本研究将术中不同时期的气道平台压及气道阻力作为主要观察指标。同时,为明确不同气道管理方式与右美托咪定的作用效果,将机体应激指标TNF-α、IL-6加以观察。用以明确何种方式对应激水平影响更为轻微。

研究证实,小潮气量快频率双肺通气适用于胸腔镜食管癌根治术,较单肺通气而言,对机体的血流动力学指标的影响更为轻微,术中淋巴结清扫个数更多[15]。而血流动力学指标异常是患者产生肺损伤的原因之一[16]。结合本研究结果,联合组患者的气道平台压力、气道阻力更低,证实,小潮气量快频率双肺通气联合右美托咪定对患者的肺功能损伤更为轻微;同时,对术后不同时间点的TNF-α、IL-6观察可见,联合组患者的炎性因子更低。基于右美托咪定缓慢泵注能够有效抑制肺部炎症反应[17],起到抗炎及保护患者肺功能的效果[18],且有助于降低气道平台压力及气道阻力[19]。这一结果与张宏伟等研究结果相似[20]。同时,对术后并发症的观察可知,联合组发生率更低,患者预后效果更佳。

综上所述,胸腔镜食管癌根治术患者采用小潮气量快频率双肺通气联合右美托咪定能够有效降低气道平台压力、缓解气道阻力,减少机体应激水平,更有助于患者早期康复。