2018-2020年皮肤科住院患者金黄色葡萄球菌感染状况及MRSA与MSSA耐药性分析

冉德琳 张朝霞 吴 梅 于长平 潘付堂 王 娜 李富容 施仲香 杨宝琦

山东第一医科大学附属皮肤病医院(山东省皮肤病医院)，山东省皮肤病性病防治研究所，山东济南，250022

金黄色葡萄球菌(staphylococcus aureus, SA)简称金葡菌，常寄生于人的皮肤、鼻腔、咽喉、胃肠等部位，该菌最适宜的生长温度为37℃，是多种皮肤或软组织感染性疾病的主要致病菌[1]。金黄色葡萄球菌可分为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA)和甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(methicillin-sensitive staphylococcus aureus，MSSA)[2]。MRSA的感染率逐年升高，给临床诊疗工作提出挑战。本研究对我院2018-2020年皮肤科皮肤软组织感染(skin and soft tissue infections, SSTIs)住院患者SA感染情况及MRSA与MSSA耐药性进行分析。

1 材料与方法

1.1 临床资料 纳入我院皮肤科病房2018年1月1日至2020年12月31日收治的住院患者，入院时即存在SSTIs，共计1455例(剔除同一患者相同部位的重复取材及同一患者不同部位取材)，其中男750例，女705例，平均年龄(36.5±17.6)岁。

1.2 方法

1.2.1 标本采集 所有标本均取自住院患者入院时即存在的SSTIs皮损分泌物。包括头面部、躯干、四肢、腋窝、腹股沟、乳房下、阴囊、肛周及跖部。住院24 h内生理盐水充分清洗病灶表面后，用无菌棉拭子取病灶深部的脓液和分泌物，置培养基内送检；对未溃破的脓疱用碘酊、乙醇消毒皮肤后，以无菌注射器抽取脓液送检，切开排脓者用无菌棉拭子采样。

1.2.2 细菌培养及鉴定 标本分别接种于羊血琼脂平板上、肉汤管、麦康凯琼脂平板等，置于5%～10% CO2环境中36℃孵育18～24 h。细菌鉴定程序采用法国生物梅里埃公司的Vitek全自动微生物分析系统进行细菌鉴定。

1.2.3 药敏试验 采用K-B琼脂扩散法。药敏纸片、Mueller-Hinton(MH)药敏平皿每周均用标准美国标准生物品收藏中心(ATCC)质控菌株监测，结果均在质控范围内。药敏试验结果按照美国临床实验室标准化协会制定的“标准”判读。质控菌株：金黄色葡萄球菌ATCC25923。

1.3 统计学方法 采用EXCEL软件及SPSS 23.0统计软件进行数据处理，计数资料以率、百分比表示。MRSA与MSSA之间耐药率的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2018-2020年SA检出株数及占送检标本总例数比例 见表1。2018-2020年共送检样本1455例，检出SA 323例，占总样本比例22.2%。其中2018-2020年SA的检出占比依次为17.7%、22.7%、27.8%，呈逐年升高趋势。

表1 2018-2020年金黄色葡萄球菌检出株数及占送检标本总例数构成比例

2.2 2018-2020年SA中MRSA阳性占比及主要病种来源 见表2、3。在323例SA中，MRSA阳性者共计72例，占SA总数22.3%。其中2018年MRSA阳性者18例，2019年20例，2020年34例，在SA中年度占比分别为16.9%、21.7%、27.2%，也呈逐渐上升趋势(表2)。

表2 2018-2020年MRSA阳性占比变化

72例MRSA中，病种来源如下：天疱疮25例(34.7%)，大疱性类天疱疮9例(12.5%)，湿疹7例(9.7%)，另有银屑病5例，红皮病4例，特应性皮炎4例，坏疽性脓皮病3例，皮肤感染2例，其他疾病共计13例(表3)。

表3 MRSA主要病种来源

2.3 2018-2020年MRSA与MSSA耐药性分析 见表4。MRSA对青霉素的耐药性最高，2018-2020年三年均为100%，对阿奇霉素、克林霉素、红霉素、克拉霉素耐药性极高，均在75%以上，且年度变化不显著。MSSA对青霉素、阿奇霉素、克林霉素、红霉素、克拉霉素耐药性高，均大于50%，且整体呈升高趋势，到2020年对上述几种抗菌药物的耐药性依次为78%、93.4%、80.2%、80.2%、80.2%。MRSA对阿奇霉素、青霉素、红霉素、克拉霉素、四环素、氯霉素、环丙沙星、莫西沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、加替沙星的耐药率均显著高于MSSA(P<0.05)，对复方新诺明、克林霉素、庆大霉素的耐药率与MSSA无显著差异(P>0.05)。

表4 2018-2020年MRSA与MSSA耐药性分析

3 讨论

SA可引起社区感染和医院获得性感染，是多种疾病的致病菌，如SSTIs、菌血症、肺炎、骨髓炎等[3,4]。近些年临床诊疗中发现，SA的检出率不断升高[5]。本研究针对我院皮肤科住院患者中皮肤软组织感染者SA感染状况进行统计分析，发现2018-2020年，SA的总体检出率为22.2%，三年分别为17.7%、22.7%、27.8%，与既往研究结果相一致，呈逐年升高趋势[6]。樊芙蓉等[7]对某医院2012-2015年SA临床分布进行回顾性分析，发现医院SA总体检出率为9.3%，不同科室差距较大，其中儿科SA检出率最高，为29.3%，其次为皮肤科14.2%[8,9]，本研究更高的检出率进一步佐证了SA感染率逐渐升高的现象。

2017年全国CHINET细菌耐药性监测结果示SA中MRSA占比高达35.3%[10]，这对临床诊疗中SA感染相关疾病的有效治疗提出挑战。本研究结果显示， 2018-2020年我院皮肤科病房SA感染患者中MRSA占比为22.3%，低于2017年全国监测水平，但呈逐年上升趋势(依次为16.9%、21.7%、27.2%)，且升高幅度较大，提示MRSA感染的严峻性。我院MRSA病种构成有天疱疮、大疱性类天疱疮、湿疹、银屑病、红皮病、皮炎、坏疽性脓皮病等。其中天疱疮与大疱性类天疱疮最多，两者占MRSA总数的47.2%，这主要与疾病自身特点有关，水疱破溃后糜烂面暴露，引起细菌入侵，造成皮肤软组织感染。其次，与患者疾病构成有关，我院为皮肤科专科医院，收治重症患者和下级医院转院患者多、疾病病程长、皮损面积大、常伴有皮肤感染，更易引起MRSA感染。张海明等[11]研究发现医院获得性感染中SA主要引起手术切口及下呼吸道感染，年龄>60岁、合并基础疾病、长期应用糖皮质激素的人群更易感，其中MRSA在 SA中的检出率为25.2%。本研究所有患者入院时即存在SSTIs，入院24 h内取材进行送检培养，故均为社区感染，SA中MRSA检出率为22.3%，与上述医院获得性感染的MRSA检出率差异不大。

MRSA对青霉素几乎完全耐药，对阿奇霉素、克林霉素、红霉素、克拉霉素也有较高的耐药性(均高于75%)，提示临床尽量不选择上述几种抗生素治疗MRSA引起的感染。MRSA对多西环素、米诺环素、利福平耐药性低(分别为1.4%、1.4%、5.6%)，在临床诊疗中，当药敏结果尚未返回时，可根据患者病情选择上述抗菌药物经验性治疗。本研究未发现MRSA对米诺环素、万古霉素、替考拉宁有耐药性，与既往研究结果基本一致[12]，作为多肽类抗生素，万古霉素依然是治疗MRSA感染的敏感抗菌药物。目前国外报道有耐万古霉素金黄色葡萄球菌(Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus, VRSA)，国内未发现VRSA，但需要保持警惕，合理应用抗生素，预防VRSA的出现[13]。本研究中，MRSA对阿奇霉素、青霉素、红霉素、克拉霉素、四环素、氯霉素、环丙沙星、莫西沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、加替沙星的耐药率显著高于MSSA，对复方新诺明、克林霉素、庆大霉素的耐药率与MSSA无明显差异，该结果与既往研究相似，但耐药的抗菌药物种类有所增加，说明MRSA耐药情况日益严峻[14,15]，临床工作中应进一步提高病原菌送检率，根据药敏结果选择合适的敏感抗菌药物，以免加重多重耐药菌的出现。

我院2018-2020年住院患者皮肤或软组织感染SA检出率高，SA中MRSA占比高，且呈逐年升高趋势。药敏结果发现MRSA的耐药谱高于MSSA，提示我院应加强抗菌药物的管理，进一步规范操作流程，应用抗生素前提高病原菌送检率，避免或减少院内感染的发生，完善多重耐药菌监测系统，减少更多耐药菌株的产生。