392 例小肠溃疡性病变的临床研究

李 慧 冷爱民

（1.长沙市第三医院 消化内科，湖南 长沙 410035；2.中南大学湘雅医院 消化内科，湖南 长沙 410035）

小肠疾病复杂多样，许多小肠疾病并未得到及时有效的诊治。小肠溃疡性病变是指粘膜损伤至少达到粘膜肌层，是小肠疾病中重要部分，而目前相关研究较少。

小肠疾病的诊断最初依赖于小肠影像学检查，如全消化道钡餐、CT 小肠造影（Computed Tomography Enteroclysis,CTE）、磁共振小肠造影等，未能直接窥视小肠内部形态，导致许多小肠溃疡性病变的漏诊。随着胶囊内镜及小肠镜的问世，可以直接观察到小肠内部，小肠镜下还可获取病变组织行病理检查，使小肠疾病诊断准确率明显增高。小肠溃疡是小肠内镜下常见的异常表现，是我国小肠疾病中的主要病变，也是不明原因消化道出血的重要原因[1]，研究其临床特点非常重要。

小肠溃疡性病变的病因很多，包括：特发性炎症疾病（如克罗恩病、肠白塞病、非特异性小肠溃疡）、感染性疾病（如小肠结核、巨细胞病毒小肠炎）、肠缺血（如缺血性小肠炎）、医源性疾病（如放射性小肠炎、NSAID相关性小肠溃疡、吻合口溃疡、化疗药物引起的小肠炎症、移植物抗宿主病）、全身疾病及其他（如系统性红斑狼疮相关性肠炎、嗜酸性粒细胞性小肠炎、过敏性紫癜、胃肠淀粉样变性、乳糜泻）[2]。文献中报道较多的病因包括克罗恩病、小肠结核、药物性溃疡、淋巴瘤等[1，3-5]。随着诊断手段的增多，对疾病认识逐渐加深，克罗恩病的发病率明显增高，而炎症性肠病与肠结核、淋巴瘤的鉴别诊断是临床工作中面临的挑战，故了解小肠溃疡的特点十分重要，同时应提高对肠道白塞病等罕见病的认识。

小肠溃疡性病变任何年龄均可发生，临床表现多种多样，如消化道出血、腹痛、腹胀、腹泻、贫血、消瘦等，有些甚至表现为肠梗阻、肠穿孔等并发症[6]。许多疾病可以通过小肠内镜表现直接诊断，如间质瘤、血管畸形、憩室等，但小肠溃疡性病变的定性诊断却是一个难题[3]。小肠溃疡有圆形、地图形、环形等各种形态，但由于多种疾病表现出相似的形态，所以难以确定病因[2]，智发朝等人[3]报道的双气囊小肠镜检查结合内镜病检误诊率达31.2%。因为小肠溃疡性病变缺乏诊断的金标准，部分可通过内镜病检或手术病检明确诊断。但内镜病检常常缺乏特异性，确诊率不高，智发朝、白杨等人[3]统计62 例内镜病检全部为“慢性炎症”，对诊断无帮助，赵亮等人[1]报道的103 例小肠溃疡患者仅有8.7%通过内镜病检确诊，而临床上行手术病检的患者较少，因此诊治比较困难。

确定小肠溃疡的病因除了重要的内镜表现和病理检查，还需结合患者一般资料、临床表现、辅助检查等进行综合分析。目前关于小肠溃疡的研究较少，既往文献报道的小肠溃疡性病变大部分病例数较少，且多集中在病因构成分析，而对小肠溃疡的年龄性别分布特点，辅助检查特点，小肠溃疡的好发部位，溃疡形态特点及活检特点均缺少系统的分析。本研究目的在于统计分析小肠溃疡性病变病因构成、内镜表现及临床特点，为小肠溃疡性病变的诊治提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2010 年1 月至2017 年8 月于湘雅医院经小肠镜、胶囊内镜诊断或在外院诊断为小肠溃疡的患者，且征得患者同意后，收集患者的一般资料、临床表现、辅助检查、内镜及病理检查等资料进行回顾性分析。

纳入标准：在湘雅医院经小肠镜、胶囊内镜或在外院已行小肠镜、胶囊内镜诊断为小肠溃疡（粘膜损伤至少达到粘膜肌层）者。

排除标准：在其他病变基础上合并的溃疡患者，如间质瘤、血管畸形、憩室、寄生虫病、小肠肿块性病变等，以及十二指肠溃疡。

1.2 检查方法

所有受检者签署知情同意书并行肠道准备后行小肠镜或胶囊内镜。小肠镜检查过程中若发现病变，夹取组织行病理检查。

1.3 统计方法

应用SPSS Statistic21 统计分析软件，计量资料用均数±标准差（±S）表示，计数资料的比较采用卡方检验，P ＜0.05 认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

纳入小肠溃疡的患者392 例，湘雅医院小肠镜诊断306 例，胶囊内镜诊断80 例，外院小肠镜及胶囊内镜诊断6 例。年龄10 岁至88 岁，平均年龄（40.39±15.59）岁，其中男325 例，女67 例，男:女为4.85:1，小于20 岁组24 例，20 至39 岁组156 例，40 至59 岁组153 例，大于等于60 岁组59 例。所有患者中，20 至39 岁年龄组病例最多，其次为40 至59 岁组，其中，克罗恩病和肠结核均常见于20 至39 岁年龄组及40 至59 岁组，恶性肿瘤（淋巴瘤、空肠癌、十二指肠癌）均最常见于大于等于60 岁组。

2.2 病因排序

本研究中小肠溃疡性病变病因排序见表1。

表1 本研究中小肠溃疡性病变病因排序

根据表1 分析，本研究的病因排序前4 位为克罗恩病（68.37%）、肠结核（10.71%）、病因待定（7.910%）、非特异性小肠炎（7.400%），各病因排序具有统计学差异（χ2=2303.214，P=0.000）。

2.3 主诉排序

本研究中小肠溃疡性病变主诉排序见表2。

表2 本研究中小肠溃疡性病变的主诉排序

根据表2 分析，本研究的主诉排序前2 位是腹痛（56.89%）及消化道出血（14.80%），各主诉的排序有统计学差异（χ2=603.357，P=0.000）。

2.4 影像学检查特点

392 例患者中有68 例患者行全消化道钡餐检查，检查结果见表3。有233 例患者行腹部CT/小肠CTE 检查，检查结果见表4。因本研究为回顾性研究，剩余91 例患者缺乏影像学检查结果，本节未予讨论。检出率为相应检出结果例数除以检查患者总例数。

表3 68 例小肠溃疡性病变患者全消化道钡餐检查结果

表4 233 例小肠溃疡性病变患者腹部CT/小肠CTE 检查结果

根据表3 分析，全消化道钡餐检查常见的结果是胃炎（33.82%），其次是无明显异常（17.65%），检出率差异有统计学意义（χ2=27.884，P=0.000）。

根据表4 分析，本研究显示，腹部CT/小肠CTE 检查最常见的结果是小肠增厚（66.09%），其次是肠系膜淋巴结肿大（44.64%），检出率差异有统计学意义（χ2=123.737，P=0.000）。

2.5 肠镜检查特点

392 例患者中有297 例患者行肠镜检查，检查结果见表5。因本研究为回顾性研究，另外95例患者缺乏肠镜检查结果，本节未予讨论。检出率为相应检出结果例数除以检查患者总例数。

表5 297 例小肠溃疡性病变患者肠镜检查结果

根据表5 分析，本研究显示，肠镜检查中最常见的结果是结肠直肠炎（46.80%），其次是无明显异常（18.86%），检出率差异有统计学意义（χ2=325.936，P=0.000）。

2.6 小肠镜及胶囊内镜下溃疡特点

湘雅医院统计数据中，1257 例患者行小肠镜检查，其中诊断为小肠溃疡的患者306 例，其余951 例患者为其他诊断，未纳入本次研究，小肠镜小肠溃疡的检出率为24.34%。653 例患者行胶囊内镜检查，其中诊断为小肠溃疡的患者80例，其余573 例患者为其他诊断，未纳入本次研究，胶囊内镜小肠溃疡的检出率为12.25%。小肠镜和胶囊内镜对小肠溃疡的检出率有统计学差异（χ2=32.667，P=0.000）。本研究中纳入小肠溃疡的患者392 例，湘雅医院小肠镜诊断306 例，胶囊内镜诊断80 例，外院小肠镜及胶囊内镜诊断6例，其中外院诊断的6 例病历资料缺乏小肠溃疡部位及溃疡形态的数据，故本章节统计病例数为386例。357 例（92.49%）患者小肠溃疡为多发，29 例（7.51%）患者为单发。溃疡部位检出分布见表6。

表6 386 例小肠溃疡性病变患者小肠镜及胶囊内镜下溃疡部位排序

根据表6 分析，本研究显示，小肠溃疡常见的溃疡部位是回肠（61.66%），其次是空肠（17.62%）和空回肠均累及（16.84%），溃疡在各部位的排序有统计学差异（χ2=971.078，P=0.000）。

溃疡形态检出分布见表7。检出率为相应溃疡形态检出例数除以总例数。

表7 小肠溃疡性病变患者胶囊内镜及小肠镜下各溃疡形态检出率

根据表7 分析，本研究显示，胶囊内镜下溃疡形态检出率前3 位顺次是小溃疡、不规则样、伴狭窄。小肠镜下溃疡形态检出率前3 位顺次是伴狭窄、纵行、节段样。小肠镜中纵行、节段样、沟槽样、铺路石样、鼠咬状、伴狭窄、伴瘢痕、伴息肉样增生的检出率均高于胶囊内镜，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

小肠镜中沟槽样溃疡96.2%见于克罗恩病，铺路石样溃疡94.87%见于克罗恩病，纵行溃疡91.03%见于克罗恩病，节段性病变84.96%见于克罗恩病，伴狭窄82.35%见于克罗恩病，伴瘢痕84.91%见于克罗恩病，伴息肉样增生84.09%见于克罗恩病，口疮样溃疡76.67%见于克罗恩病。环形溃疡63.79%见于克罗恩病，27.59%见于肠结核。鼠咬状溃疡51.35%见于克罗恩病，40.54%见于肠结核。

2.7 病理检查特点

392 例患者中有279 例患者行内镜病检，41例患者行手术病检。小肠溃疡性病变患者内镜病检及手术病检各病变检出率见表8，检出率为相应检出结果例数除以总例数。因本研究为回顾性研究，剩余72 例患者缺乏病理检查结果，本节未予讨论。

表8 小肠溃疡性病变患者内镜病检及手术病检各病变的检出率

根据表8 分析，本研究显示，内镜病检绝大部分表现为粘膜慢性炎（91.04%），各病变的检出率差异具有统计学意义（χ2=696.673，P=0.000）。手术病检最常见的结果是溃疡（56.10%）、粘膜慢性炎（36.59%）、肠壁全层炎（34.15%），各病变的检出率差异具有统计学意义（χ2=28.218，P=0.000）。

3 讨论

小肠溃疡性病变病因众多，随着内镜的发展，其相关研究越来越被重视，目前研究很匮乏。本研究收集湘雅医院8 年内392 例诊断为小肠溃疡性病变患者的临床资料，以此分析小肠溃疡的临床特点。

本研究显示，小肠溃疡性病变主要分布在青中年，平均年龄为40 岁左右，与文献中报道的42-46 岁[1，3]相差不大。小肠溃疡性病变好发于青壮年，极大地影响了患者的生活质量。其中，克罗恩病与肠结核均常见于中青年，小肠恶性肿瘤常见于老年，与既往报道相符。小肠溃疡性病变男性明显多于女性，可能与中国地区男性不良的生活方式比女性更多有关，如吸烟、饮酒等。

本研究显示，克罗恩病为小肠溃疡性病变常见的病因，其次为肠结核、病因待定、非特异性小肠炎，还包括一些罕见的病因如小肠良恶性肿瘤、隐源性多发性溃疡性狭窄性小肠炎、白塞病及耶尔森菌小肠炎等，结果与文献报道大致相同[1，3]。值得注意的是，高达7.91%的小肠溃疡性病变未能明确病因，有待追踪随访，随着病情的好转或进展，有可能明确病因。

本研究显示，小肠溃疡性病变最常见的主诉是腹痛、消化道出血。腹痛是消化系统疾病常见症状，临床上遇到腹痛的病人，除了考虑常见疾病如胃炎、消化道溃疡等，治疗效果不佳时，有必要排除小肠溃疡性病变；不明原因消化道出血胃肠镜检查无阳性发现时，应完善小肠相关检查明确有无小肠溃疡性病变。文献报道小肠溃疡的临床表现部分以腹痛为主，部分以消化道出血为主[1，3]，与本研究结果大致相符。小肠溃疡性病变主诉还有腹泻、腹胀、呕吐等，临床上呈多样性表现。

本研究显示，全消化道钡餐检查常见的结果是胃炎及无明显异常，仅极少数病例表现为肠管扩张/气液平面、小肠狭窄等异常。文献报道全消化道钡餐检查可以观察到肠道的溃疡、肠壁增厚和狭窄等，但由于中度放射性风险，以及经常报道病变漏诊，临床上逐渐被其他检查手段代替。本研究中未检出溃疡病变，可能是由于小肠溃疡较表浅、直径较小、伪影等原因，因此全消化道钡餐对小肠溃疡的检出价值不大。

在腹部CT/小肠CTE 检查中，检出率由高到低依次是小肠增厚、肠系膜淋巴结肿大、盆腔积液及小肠狭窄，未检出溃疡病变，提示CT 对于腔内病变敏感性不够；CT 对小肠增厚的检出率较高，对提示小肠病变有重要意义，可指导进一步完善小肠内镜排除有无小肠溃疡性病变，同时可以观察到肠壁周围的病变如肠系膜淋巴结肿大。CT 可以全面评估小肠病变，包括腔内和腔外，这是该检查的一个优点，部分小肠溃疡性病变患者可伴有小肠狭窄，因此CT 检出的小肠狭窄对于提示溃疡性病变有一定帮助。

在肠镜检查中，常见结果是结肠直肠炎及无明显异常，回肠末端溃疡、回盲部溃疡、结肠溃疡、直肠溃疡也有一定的检出率，给进一步诊断提供了帮助。当结肠镜发现这些病变时，应完善小肠内镜以了解有无小肠溃疡，许多疾病全消化道均可受累，如克罗恩病、淋巴瘤、肠结核等。

本研究中小肠溃疡性病变大部分为多发，常见的溃疡部位是回肠，其次是空肠和空回肠均累及，累及十二指肠及吻合口较少见。无法推测小肠溃疡部位时，小肠镜检查可优先行经肛小肠镜。一般认为克罗恩病常表现为广泛的肠道病变或累及直肠，为节段性分布的病变，肠结核病变较局限，常位于回盲部及附近肠道。非特异性小肠炎溃疡的典型特征为多发性，浅表性和小溃疡（直径3-6mm），多位于末端回肠、回盲瓣。本结果表明，肠结核并不只表现为局限性病变，当出现广泛肠道受累时也不能排除肠结核。非特异小肠炎也不仅仅局限于回肠末端或回盲瓣。

小肠镜下纵行、节段样、沟槽样、环形等溃疡形态检出率明显高于胶囊内镜，检出的溃疡形态更具有特征性。小肠镜下沟槽样和铺路石样溃疡几乎全部见于克罗恩病，纵行溃疡、节段样病变、溃疡伴狭窄及瘢痕、伴息肉样增生及口疮样溃疡均常见于克罗恩病，克罗恩病典型的内镜检查结果包括节段性纵向溃疡、鹅卵石外观和口疮样溃疡，本研究结果与之相符，因此小肠镜对小肠克罗恩病的诊断有重要意义。肠结核典型溃疡表现为环形和鼠咬状，本研究发现环形溃疡和鼠咬状溃疡也多见于克罗恩病，其次是肠结核。因此，当出现环形及鼠咬状溃疡时，诊断不一定倾向于肠结核，应结合其他资料综合分析。

本研究中内镜病检绝大部分表现为粘膜慢性炎，其次为炎性细胞浸润、淋巴组织增生等不具特异性的表现，对嗜酸性粒细胞浸润有一定的检出率，对嗜酸性粒细胞性胃肠炎的诊断有重要意义；另外，肉芽肿、裂隙状溃疡等具有较大诊断意义的病变检出率低。内镜病检较手术创伤小，简便易行，临床上常用，但由于获得的组织少且表浅，对于累及肠壁深层的疾病如克罗恩病、恶性肿瘤等，敏感性和特异性低，对诊断的帮助有限。因此行内镜病检时，应夹取溃疡边缘的组织，避开出血、坏死组织、苔厚部位等，尽量获取深部的组织，多部位活检并结合免疫组化以提高活检的阳性率。本研究显示，手术病检中溃疡、肠壁全层炎、肉芽肿形成、干酪样坏死等病变检出率均明显高于内镜病检。手术病检最常见的发现是溃疡，病因主要是克罗恩病，部分病例表现为典型的裂隙状溃疡及肠壁全层炎，肉芽肿形成及肉芽组织增生见于克罗恩病和肠结核。克罗恩病的典型组织病理学特征包括不连续的全层炎症、隐窝改变和上皮样肉芽肿，本研究中肠壁全层炎及裂隙状溃疡对诊断有重要价值，隐窝改变检出率不高。肠结核的典型组织病理学表现为上皮样细胞肉芽肿伴淋巴细胞浸润、慢性炎症细胞浸润，本研究中2 例肠结核患者行手术病检，1 例表现为干酪样坏死及肉芽组织增生，1 例表现为炎性改变，有少数肉芽肿性病变。肠结核和克罗恩病被认为是肉芽肿性疾病，但肉芽肿的外观和其他组织学特征的差异可以帮助区分这两类疾病。克罗恩病中的肉芽肿通常较小（直径＜200μm），可以位于粘膜或粘膜下层；肠结核的肉芽肿通常较大（直径＞200μm），数量多，而且比较局限。手术病检对于疾病确诊价值大，但由于手术创伤大，只有当病变倾向恶性或者出现肠穿孔、梗阻等并发症时才考虑手术，内镜发现小肠溃疡时均应进行病理学检查。

综上所述，本研究认为小肠溃疡性病变病因多样，临床表现不具有特异性，胶囊内镜和小肠镜有助于小肠溃疡性病变的诊断，病理活检有重要价值，CT 检查对诊断有一定的辅助作用，全消化道钡餐意义不大。本研究为回顾性研究，许多病例需进一步随访观察。由于小肠溃疡样本数据少，诊断难度大，仍需进行更多大样本及多中心的研究，以进一步指导临床诊治。