雷珠单抗联合577 nm激光治疗糖尿病性黄斑水肿的疗效分析

戚德峰 张笃贞

临沂市中心医院 山东 临沂 276400

糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)是视网膜血管疾病最常见的并发症。DR引起的黄斑水肿(macular edema，ME)是导致视力下降的主要原因，严重者可致失明。糖尿病患者的血管通透性较高，液体聚集异常，进而导致血-视网膜屏障受破坏，引起细胞间液体积聚，形成黄斑水肿。临床上对于糖尿病性黄斑水肿(diabetic macular edema，DME)主要应用激光光凝治疗，疗效可靠，研究发现在激光光凝治疗基础上，将抗血管内皮生长因子相关药物注入玻璃体腔，可提高临床疗效[1]。现将我院DME患者的治疗资料进行整理分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2016年6月—2019年9月期间50例(50眼)糖尿病性黄斑水肿患者资料。按照干预方式的不同,将激光光凝联合雷珠单抗的25例设为实验组，将同时间段单纯接受视网膜光凝的25例设为对照组。实验组：男性14例，女性11例；年龄为31～82岁，平均年龄为(52.18±3.60)岁；糖尿病病程时间为4～16年，平均糖尿病病程时间为(10.25±1.35)年；糖尿病性黄斑水肿病程时间为1～13个月，平均糖尿病性黄斑水肿病程时间为(6.50±1.15)个月。对照组：男性12例，女性13例；年龄为30～83岁，平均年龄为(52.15±3.65)岁；糖尿病病程时间为3～15年，平均糖尿病病程时间为(9.60±3.60)年；糖尿病性黄斑水肿病程时间为1～13个月，平均糖尿病性黄斑水肿病程时间为(6.35±1.25)个月。以上资料两组差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

对照组采用577 nm激光治疗方法，选择法国光太公司激光机；参数指标工作负载率调整为15%，光斑直径调整为110 μm，间隔时间调整为2 ms，工作时间调整为0.20 ms；首先测定阈能量(黄斑外)，并逐步提升高能量，调整激光仪为三倍曝光时间、双倍功率，并进行激光光凝黄斑区黄斑中心凹外范围。实验组采用雷珠单抗联合577 nm激光(具体操作与对照组相同)治疗方法，激光光凝后次日进行雷珠单抗注射。具体：患者取仰卧位，给予眼部常规消毒，完成表面麻醉后，常规开睑及消毒，开睑器开睑，1 ml 雷珠单抗原装空针安置抽液针头后抽取雷珠单抗注射液0.05 ml，换为注射针头，在颞下方角膜缘后约4 mm距离作标记，于标记处进针，用显微镜自角膜看到针头位于玻璃体腔内后，缓慢注入药液于玻璃体腔，拔出针头后湿棉签按压创口2分钟左右，高眼压者用30 G注射针头11点位角膜缘穿刺放出适量房水，指示眼压Tn[2]；激光光凝后1个月进行第二次注射，激光光凝后2个月进行第三次注射(具体操作均与首次注射的用法用量相同)。

1.3 观察指标

比较两组的疗效，包括(1)治疗前后黄斑中心厚度；(2)治疗前后最佳矫正视力；(3)临床治疗有效率，设定治疗后黄斑中心厚度较治疗前降低150 μm，或最佳矫正视力提高大于15字母(ETDRS视力表)为显效；治疗后黄斑中心厚度较治疗前降低<150 μm，最佳矫正视力升高小于15字母(ETDRS视力表)为有效；治疗前后黄斑中心厚度、最佳矫正视力无改善为无效，计算两组临床治疗有效率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组治疗前后黄斑中心厚度的比较

两组治疗前黄斑中心厚度无差异(P>0.05)；两组治疗1、2、4个月黄斑中心厚度均较治疗前降低(P<0.05)；实验组治疗1、2、4个月黄斑中心厚度较对照组降低(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后黄斑中心厚度的比较

2.2 两组治疗前后最佳矫正视力的比较

两组治疗前最佳矫正视力无差异(P>0.05)；两组治疗1、2、4个月最佳矫正视力均较治疗前升高(P<0.05)；实验组治疗1、2、4个月最佳矫正视力较对照组升高(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后最佳矫正视力的比较

2.3 两组临床治疗有效率的比较

实验组的临床治疗总有效率较对照组升高(P<0.05)。见表3。

表3 两组临床治疗效果比较

3 讨论

糖尿病性黄斑水肿是引起糖尿病患者视力受损的主要原因之一，其发生是一个多因素参与的复杂过程，主要是血-视网膜屏障的破坏，而血-视网膜屏障功能的破坏与缺血状态下一些内源性细胞因子，如前列腺素、血管内皮生长因子等的释放有关。传统的黄斑区行氪黄或者氩绿格栅样或局灶光凝治疗在一定程度上缓解部分水肿，对于DME有时更有效[3-4]，但对于严重的弥漫性水肿或伴有视网膜前增生膜的水肿收效甚微，且视网膜光凝会导致短暂的视力下降和视网膜厚度增加，这可能与激光加重血-视网膜屏障破坏有关[5-6]。糖尿病视网膜病变患者的玻璃体内VEGF浓度、视网膜表面血管周围VEGF浓度均异常升高，诱发视网膜新生血管生成，增加血管通透性，发生黄斑水肿[7]。研究发现在激光光凝治疗基础上，将抗血管内皮生长因子相关药物注入玻璃体腔，可提高临床疗效[1]。雷珠单抗是抗血管内皮生长因子的新药[7]，是第二代重组的可识别人血管内皮生长因子所有同分异构体的人源化鼠单克隆抗体片段，相对分子质量较小，能较好地穿透视网膜，玻璃体内注射雷珠单抗则可在1 h内完全渗透视网膜全层，其生物利用度可达50%～60%，其整体有效性、安全性和经玻璃体腔注射的给药方式已在治疗DME的大量临床实践和研究中得到证实[8]，雷珠单抗与人血管内皮生长因子的所有亚型都具有特异性和亲和力，其与血管内皮生长因子结合后，主要通过拮抗作用抑制新生血管生成[9]、降低血管通透性[10]、调控血一视网膜屏障的通透性，从而达到促进视网膜内渗液吸收和改善黄斑水肿的目的。现临床相关研究认为，577激光治疗是临床首选的糖尿病性黄斑水肿治疗方式[11]。577nm激光散射比较少，而且具有较高的氧合血红蛋白吸收率、黑色素吸收率，同时对于视锥细胞损伤度比较轻，因此对于糖尿病性黄斑水肿患者更适合治疗。其次，实施激光光凝后患者的视网膜变薄，视网膜脉络膜的供血、供养增加[12]。本组的研究结果表明观察组在BCVA提高值、CMT降低值、临床总疗效等方面均明显优于对照组。综上所述，在糖尿病性视网膜病变继发性黄斑水肿患者治疗中，雷珠单抗玻璃体腔注射联合视网膜激光光凝治疗可以提高疗效、改善视力，值得推广应用 。