胆红素与IgA肾病临床病理特征及预后的关系

郭浩楠，张军军，黄博，郭醉爽，王旭童，谢敏华，任晶晶，朱禹泽

（郑州大学第一附属医院 肾内科，河南 郑州 450052）

IgA肾病（IgA nephropathy，IgAN）是世界范围内最常见的原发性肾小球疾病，约30%～40%的患者在确诊后20 a内出现进行性肾功能下降，进入终末期肾脏病（end-stage renal disease，ESRD）［1］。IgAN发病机制复杂，广为接受的是“四重打击学说”，氧化应激反应在其中发挥重要作用［2-3］。胆红素是血红素代谢的内源性产物，研究发现，胆红素可能因其抗氧化特性而具有肾保护作用［4-5］。然而，Targher等［6-7］发现，血清胆红素水平与肾小球滤过率（glomerular filtration rate，eGFR）呈负相关，与尿蛋白排泄量呈正相关。因此，胆红素对IgAN的作用有待进一步研究。本研究通过比较不同胆红素水平的IgAN患者的临床、病理及预后情况，探讨胆红素与IgAN的关系，从而为临床工作提供指导。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取2016年5月至2018年5月在郑州大学第一附属医院经肾穿刺活检确诊为原发性IgAN患者385例，随访36个月及以上，所有患者随访至2021年9月结束。排除标准：（1）合并过敏性紫癜、乙肝相关性肾病、狼疮性肾炎等继发性肾病；（2）胆红素值大于检测标准上限值的2倍或合并肝胆系统疾病；（3）合并心、肺、血液等其他系统疾病；（4）肾小球活检数少于8个。终点事件：（1）eGFR下降超过50%；（2）进入ESRD、肾替代治疗、死亡。本研究经郑州大学第一附属医院科研和临床试验伦理委员会批准通过（伦理号：2021-KY-1003-001）。

1.2 数据收集收集患者的性别、年龄、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、总胆红素（total bilirubin，T-Bil）、白蛋白（albumin，ALB）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、尿素氮、血肌酐（creatinine，Cr）、血尿酸（uric acid，UA）、eGFR、24小时尿蛋白（24 hour urinary protein，24 h UP）、治疗用药资料。病理采用IgAN牛津分型：（1）系膜细胞增生（M）M0系膜评分≤0.5，M1系膜评分＞0.5；（2）毛细血管内增生（E）E0无，E1有；（3）肾小球节段硬化或粘连（S）S0无，S1有；（4）肾小管萎缩或间质纤维化（T）T0＜25%，T126%～50%，T2＞50%；（5）细胞或纤维性新月体（C）C0无，C1＜25%，C2≥25%。平均动脉压是收缩压与2倍舒张压之和的1／3。

1.3 比较方法纳入385例患者，男200例，女185例，根据T-Bil四分位数间距分为4组：Q1组（T-Bil＜5.5μmol·L-1）95例，Q2组（T-Bil 5.5～＜7.6μmol·L-1）96例，Q3组（T-Bil 7.6～＜10.6μmol·L-1）97例，Q4组（T-Bil≥10.6μmol·L-1）97例。比较组间临床、病理及预后的差异。分析T-Bil作为连续及分组变量时，肾指标与T-Bil的相关性，以及肾转归与T-Bil的关系。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0统计软件分析数据。正态分布计量资料以均数±标准差（ˉx±s）表示，偏态分布计量资料以中位数和四分位数［M（P25，P75）］表示，采用Kruskal-Wallis H检验进行整体比较，采用Bonferroni法校正检验水准。计数资料以频数和百分数（%）表示，组间比较采用χ2检验。运用Spearman相关分析探讨T-Bil与肾脏指标的相关性。以Q1组为对照，以Cox比例风险模型分析T-Bil与肾转归的关系。采用Graphpad Prism 8.0软件绘制生存曲线。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料、临床及病理特征4组患者在尿素氮、Cr、eGFR、TC、ALB、24 h UP、激素或免疫抑制剂使用率、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（reninangiotensin-aldosterone system，RAAS）抑制剂使用率、终点事件发生率方面差异有统计学意义（P＜0.05），其余指标差异无统计学意义（P＞0.05）。尿素氮在Q1组与Q3组、Q1组与Q4组、Q2组与Q3组、Q2组与Q4组之间差异有统计学意义（P＜0.05），高水平组的尿素氮低于低水平组；Cr、eGFR、24 h UP、激素或免疫抑制剂使用率、RAAS抑制剂使用率在Q1组与Q3组、Q1组与Q4组之间差异有统计学意义（P＜0.05），高水平组的Cr、24 h UP、激素或免疫抑制剂使用率低于低水平组，高水平组的eGFR、RAAS抑制剂使用率高于低水平组；TC在Q1组与Q4组之间差异有统计学意义（P＜0.05），高水平组的TC低于低水平组；ALB、终点事件发生率在Q1组与Q2组、Q1组与Q3组、Q1组与Q4组之间差异有统计学意义（P＜0.05），高水平组的ALB高于低水平组，高水平组的终点事件发生率低于低水平组。见表1。病理方面，4组患者在T病变方面差异有统计学意义（P＜0.05），Q1组与Q4组之间差异有统计学意义（P＜0.05），高水平组的T病变程度轻于低水平组。4组患者在S病变方面整体比较差异有统计学意义（P＜0.05），但两两比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表1 4组患者的一般资料及临床特征比较

表2 4组患者的病理特征比较（%）

2.2 血清T-Bil水平与肾指标的相关性尿素氮、Cr、24 h UP与T-Bil水平呈负相关（r＜0，P＜0.05），eGFR与T-Bil水平呈正相关（r＞0，P＜0.05），且该趋势在T-Bil作为连续及分组变量时均存在。见表3。

表3 血清T-Bil水平与尿素氮、Cr、eGFR、24 h UP的相关分析

2.3 4组患者的预后比较随访末期，56例患者进入终点事件，其中Q1组36例，Q2组11例，Q3组6例，Q4组3例，Q1组、Q2组、Q3组、Q4组的生存概率分别为62.1%、88.5%、93.8%、96.9%。以进入终点事件为因变量（进入=1，未进入=0），结果提示：随着T-Bil水平的升高，肾累积生存率逐渐升高，高水平组高于低水平组，差异有统计学意义（P＜0.001）。见图1。

图1 不同T-Bil水平组患者的肾生存分析

2.4 不同T-Bil水平与肾转归的Cox回归分析在T-Bil作为连续和分组变量时，高水平T-Bil均是IgAN患者进入终点事件的独立保护因素（P＜0.05），且在校正年龄、性别、MAP、24 h UP、尿素氮、Cr、eGFR、ALB、TC、M、E、S、T、C及治疗后，该保护因素仍存在。此外，校正后的Q2组、Q3组、Q4组与Q1组的比较结果提示，高水平T-Bil降低了终点事件的风险，Q4组较Q3组、Q2组的保护作用更显著。见表4。

表4 不同血清总胆红素水平与肾转归关系的Cox回归分析

3 讨论

IgAN作为常见的原发性肾小球疾病，主要临床表现为血尿、蛋白尿，伴或不伴高血压、高脂血症。早期诊治干预对于控制IgAN的发展和改善预后具有重要意义。胆红素是诊断肝胆疾病的重要指标，但近年来其在氧化应激中的作用逐渐引起了人们关注。本研究发现，较高T-Bil水平的患者有更少的尿蛋白排泄量、更好的肾功能指标，并且在肾小管萎缩及间质纤维化方面病变程度更轻，这与既往研究结果基本一致。日本一项有关694例IgAN患者的研究显示，IgAN患者的胆红素水平与肾小球滤过率呈正相关，与蛋白尿和组织学严重程度呈负相关［8］。韩国一项有关1 458例IgAN患者的研究显示，血清胆红素水平升高与ESRD的发生率和尿蛋白排泄量呈负相关［3］。

血红素加氧酶在体内将血红素分解为胆绿素，而胆绿素又被胆绿素还原酶转化为胆红素。近年来，越来越多的证据表明，血红素加氧酶及其反应产物胆红素可能是重要的内源性抗氧化应激物质。吉尔伯特综合征患者因尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶-1基因缺陷，血清胆红素水平显著升高［9］。研究发现，高胆红素血症的糖尿病合并吉尔伯特综合征大鼠的尿白蛋白排泄量明显少于非高胆红素血症大鼠，且在发病6个月时未出现肾小球系膜扩张，考虑介导肾小球系膜扩张的TGF-β和纤维连接蛋白的表达在吉尔伯特综合征大鼠中被抑制［10］。此外，胆红素可通过抑制NADPH氧化酶的激活表达、下调系膜细胞中NADPH氧化酶成分（NOX4，p22phox，p47phox）来减轻肾的氧化应激反应［10］。Xu等［11］研究证实，胆红素通过抑制血清肝X受体α、胆固醇调节元件结合蛋白-1的表达和氧化应激来减轻肾功能障碍和血脂异常。这与本研究中Q4组TC低于Q1组的结果一致。Park等［12］对单侧输尿管梗阻小鼠模型进行研究，发现胆红素可以降低肾小管上皮细胞中纤连蛋白的表达，从而改善小鼠的肾纤维化。胆红素也可通过抑制氧化应激和细胞凋亡来减轻环孢素诱导的肾小管损伤［13］。这可能是胆红素对肾小管及肾间质的保护机制，但本研究未发现不同组间在肾小球节段硬化粘连方面的差异，考虑可能与样本较少、样本选择偏倚有关。

此外，胆红素在胰岛素抵抗、代谢综合征和动脉内皮中的反应机制也可能在IgAN中发挥作用。Takei等［14］发现，胆红素可以通过改善内脏肥胖和脂肪组织炎症来减弱胰岛素抵抗。韩国一项研究表明，低浓度的胆红素与代谢综合征发生风险增加相关［15］。Wang等［16］发现血清胆红素可通过灭活和抑制血管细胞活性氧的合成来降低高血压的发生率。虽然IgAN和胆红素之间的确切关系尚不清楚，但据以往研究推测，胆红素通过抑制氧化应激和炎症反应、减轻血管内皮细胞损伤，间接减轻肾小球、肾小管和肾血管的硬化，从而发挥肾保护作用。

在相关性分析中，血清T-Bil水平与尿素氮、Cr、24 h UP呈负相关，与eGFR呈正相关，提示胆红素在IgAN的发生进展中具有重要作用。此外，在T-Bil作为连续及分组变量时，高水平的胆红素均是IgAN终点事件的保护因素，且校正混合因素后保护作用仍存在，这与生存曲线结果共同证实了胆红素水平的升高会降低IgAN终点事件的发生概率。韩国对12 823例健康男性的队列研究显示，在调整心脏代谢参数后，较高的血清直接胆红素水平仍与较低的慢性肾脏病风险相关［17］。在中国男性糖尿病患者中，T-Bil水平与慢性肾脏病的发生和进展之间存在负相关关系［18］。日本一项研究也显示，较低的胆红素水平与较高的未来风险显著相关，低血清胆红素可能是预测ESRD的靶点［8］。这均与本研究结果一致，提示血清胆红素有望成为IgAN风险评估中一个新的血清学标志物。然而，目前暂未有研究探讨胆红素影响肾转归的临界水平，故还需进一步研究确定。

本研究除了分析横断面水平上不同T-Bil水平患者的临床及病理差异，也进行了至少36个月的跟踪随访，评估了T-Bil水平对IgAN患者长期生活的影响。T-Bil作为一项无创易测的血清学指标，有望为IgAN的诊治提供新靶点。但是，本研究仍具有一定的局限性。首先，研究对象数量较为有限，且既往研究提示男性在T-Bil水平方面明显高于女性，亚裔人群的血清T-Bil水平可能高于其他人群［17］，但本研究并未将不同性别、种族之间的差异纳入研究范畴。第二，本研究作为回顾性研究，资料采集过程难免产生偏倚，且在病理状态下T-Bil发挥何种作用尚不能确定。第三，尽管本研究调整了可能影响血清胆红素水平和IgAN肾结局之间的潜在混杂因素，但胰岛素抵抗、内皮功能障碍、吸烟、遗传等残留混杂因素的影响未纳入分析，T-Bil影响IgAN的具体机制和作用效能仍有待进一步研究。

高胆红素水平的IgAN患者有更轻的临床病理指标和更好的预后，胆红素是IgAN终点事件的保护因素。血清胆红素有望为IgAN的无创诊疗及精准预后提供新选择。但鉴于目前关于血清胆红素与IgAN之间关系的研究有限，还需要进一步的干预来确定。