应用血管化游离组织瓣修复头颈部肿瘤缺损时血管危象的临床分析

单振锋，周晓，喻建军，蔡旭

（湖南省肿瘤医院／中南大学湘雅医学院附属肿瘤医院 头颈外科，湖南 长沙 410013）

头颈部肿瘤切除后，患者的面部外观及吞咽、咀嚼和言语等功能会出现一定缺陷，血管化游离组织瓣已经成为软组织和或骨组织缺损最重要的修复手段［1-2］。游离血管化组织瓣的成活决定手术的成败和患者病情的预后，其中股前外侧游离皮瓣修复头颈部缺损已成为国内外治疗头颈部肿瘤的首选方式［3-4］，该皮瓣的优点包括较高的成功率和供区的隐蔽等，但是在游离移植皮瓣时，由于解剖因素或技术因素，也可能出现移植失败的情况，给患者带来痛苦。本文结合539例患者的临床资料，报告血管化游离组织皮瓣修复头颈部肿瘤缺损时处理血管危象的经验和教训。

1 资料与方法

1.1 临床资料收集湖南省肿瘤医院2011年1月1日至2021年1月1日同一手术组医生共同完成的539例应用血管化游离组织瓣移植修复头颈部缺损患者的临床资料，其中男511例，女28例，年龄19～82（50.71±9.69）岁，539例患者均在肿瘤切除时即刻修复。

1.2 手术方法手术人员为同一手术团队，分两组同时进行，第一组先行头颈部手术，行头颈部原发灶切除，并保留血管吻合所需要的动静脉。供血动脉主要是甲状腺上动脉、舌动脉、面动脉，静脉主要是颈内静脉、面静脉。如果同侧颈内静脉术中因肿瘤侵犯切除，在行颈部清扫时尽可能保留颈浅静脉、颈横动静脉，同时备选对侧面动静脉或甲状腺上动静脉。如果行游离血管化腓骨组织瓣，术中尽可能保留面动静脉，如果血管蒂较短，必要时行血管移植搭桥术。另一组手术人员根据手术方案设计及头颈部术腔缺损情况，设计大小合适的游离血管化皮瓣。头颈部软组织缺损修复以游离股前外侧血管化皮瓣为主，其次血管化前臂皮瓣、血管化上臂皮瓣、胸肩峰穿支皮瓣等。骨组织缺损，主要行游离血管化腓骨组织瓣修复。制备血管化游离组织瓣时，血管蒂尽可能长，血管管径尽可能大。在吻合血管前，先解剖待吻合动静脉血管外膜，稀释肝素盐水（25 U· mL-1）反复冲洗吻合口，血管管径1～2.5 mm，先行优势静脉吻合，主要与颈内静脉行“喇叭口式”端侧吻合，动脉行端端吻合。吻合通畅后，撤除血管夹，观察另一未吻合静脉出血情况，判断动脉吻合口是否通畅。如果静脉充盈，皮瓣皮缘血运较好，动脉搏动明显，提示动脉吻合通畅。反之，提示动脉吻合有狭窄，缝至血管对侧内膜，需切除吻合口重新吻合。如果皮瓣静脉张力增大，血管颜色加深，皮瓣皮肤皮缘出血较快，提示静脉回流障碍，一般静脉吻合口狭窄，出现静脉危象在术中不易观察。术中如果发现动静脉血流障碍或血管危象，均可及时处理。大多数血管危象在术后数小时出现。根据患者皮瓣皮肤色泽、皮肤张力、切口渗液、皮温、针刺出血等表现判断皮瓣血运是否正常，如果出现血管危象，及时进手术室探查，去除影响血流障碍的因素，改善皮瓣血运。

1.3 血管吻合539例游离组织瓣，均在肉眼直视下吻合血管。动脉吻合主要以甲状腺上动脉为主，其次为舌动脉、面动脉；静脉以颈内静脉端侧吻合为主，其次为面静脉、颈浅静脉等。每个组织瓣均吻合1条动脉及1条静脉，与颈内静脉的吻合均采用端侧吻合法，部分静脉采用血管吻合器吻合。

1.4 皮瓣观察术后对移植皮瓣采用常规的临床观察方法，即观察皮瓣的色泽、肿胀程度、毛孔的张力、质地、温度、毛细血管反应，观察口腔血性分泌物的量、切口引流液的颜色、皮瓣针刺回流血的颜色及流速等。

2 结果

2.1 血管危象的发生情况539例游离组织瓣，血管化游离股前外侧皮瓣516例，成活511例，失败5例；游离腓骨组织瓣23例，成活22例，失败1例。出现血管危象23例，其中静脉危象21例，动脉危象2例，二次手术探查21例，2例患者未手术探查（1例静脉危象，皮瓣经保守治疗成活；另1例动脉危象坏死，见图1），16例静脉危象患者经过重新吻合血管抢救成功。4例静脉危象和1例动脉危象患者，术中发现血管微循环已破坏，2例直接切除皮瓣行胸大肌皮瓣修复头颈部缺损，1例取出移植骨。移植皮瓣总成活率为98.89%（533／539），血管危象的发生率为4.26%（23／539），静脉危象发生率3.89%（21／539），动脉危象发生率0.37%（2／539），皮瓣抢救成功率73.91%（17／23），皮瓣坏死率1.11%（6／539）。

图1 T2期舌癌行游离股前外侧皮瓣修复术术后动脉危象

2.2 血管危象的手术探查所见血管吻合口狭窄血栓形成5例，血管蒂肌袖出血4例，颈内静脉背侧小分支血管出血4例，颈丛处动脉出血3例，甲状腺上动脉分支出血2例，口底肌出血2例，颈前静脉出血1例。

2.3 预后539例患者术后恢复较好，均顺利出院。出现血管危象未探查2例，其中1例患者术后24 h，突发皮瓣危象，皮瓣紫黑色，考虑引流管压迫引起，拔除引流管后，给予针刺放血、抗凝对症处理，3周后皮瓣色泽红润，皮瓣成活；另1例患者舌癌术后8 h出现静脉危象，建议手术探查，患者拒绝再次手术，术后1周剪除坏死皮瓣，口底填塞碘仿纱条，未出现颈部积液及感染，术后30 d顺利出院。4例患者切口探查时发现从吻合口至穿支血栓形成，动脉搏动可，剪开吻合口未见回流血出现，直接切除皮瓣，行胸大肌修复。二次手术行胸大肌修复，受区和供区均无严重近期及远期并发症发生。

3 讨论

随着科技的进步和医学的不断发展，医疗设备和医疗器械更新换代，人们对医学的要求越来越高，不仅要求彻底切除可以切除的肿瘤，更希望获取较高的生活质量［2］。血管化游离组织皮瓣在头颈部肿瘤手术中的重要性不言而喻，尤其对于放疗后复发的患者，更是提高了其生存质量［5-6］。血管化游离组织皮瓣包括股前外侧皮瓣、前臂皮瓣、股前内侧皮瓣、游离腓骨复合瓣等，用途最广泛的是游离股前外侧皮瓣和游离腓骨复合瓣。湖南省肿瘤医院近年来也开展了多种皮瓣修复技术，根据对各种软组织瓣的使用经验和远期观察，总体认为股前外侧皮瓣几乎可以取代其他软组织游离皮瓣修复头颈部除骨缺损外的各种软组织缺损，与Graboyes等［7］和Driessen等［8］的研究一致。

游离血管化皮瓣的成活关键主要与皮瓣的动脉血供和静脉回流、皮瓣的大小设计、吻合血管的选择以及手术操作技巧有关。血管危象的发生和处理，决定皮瓣的成活和患者的生活质量及预后。在特殊部位，无备选方案可供选择，如果出现皮瓣危象，后果不堪设想。尽早识别皮瓣危象的迹象并毫不犹豫地进行手术探查是至关重要的，不可采取犹豫不决、观望、等待的态度耽误抢救的时机，为避免潜在问题，有必要采取积极主动的皮瓣修复方法［9-10］。临床观察是判断血管危象的金标准。虽说有很多辅助手段如血管多普勒、热成像等有助于检测血管危象的发生，但客观的评价标准还未得到广泛认可［11-13］。

如何及时发现血管危象及其处理对策是本研究的核心。本研究通过回顾近10年来539例头颈部肿瘤患者的临床资料发现，及时发现血管危象进行手术探查，是皮瓣成活的关键。术后6 h是观察皮瓣危象的节点。23例皮瓣危象，16例在手术当晚术后6～8 h发生，通过手术探查，发现切口积血压迫血管，造成机械性压迫引起静脉血管危象，清除血肿，重新吻合静脉后，皮瓣全部成活。4例患者在术后第1天早上发现静脉危象，手术探查时发现血管蒂静脉长满血栓，微循环已破坏，切除后直接采用胸大肌修复。2例在术后第1天早上发现动脉危象，1例及时手术探查，皮瓣抢救成功，术后10 d皮瓣出现缺血坏死；另1例未进行探查，患者拒绝再次手术。结合23例血管危象的病例，发现静脉危象的发生率较高，动脉危象的发生率相对较低，如果及时发现血管危象，静脉危象的抢救成功率远远高于动脉危象。动脉血管吻合口一旦发生狭窄或形成血栓，无动脉血的驱动，血流缓慢逐渐停滞，微血栓形成，微循环遭受破坏，如果超过6 h以上血流动力学还未改善，会出现微循环不可逆性损伤，即使再吻合血管，皮瓣也很难出现好转。

血管危象的发生由很多种因素引起，结合临床经验，归纳如下。血管危象的预防：（1）围手术期的准备，高血压的降压处理，控制血糖，戒烟，戒酒，处理感染；（2）游离血管的制备，尽可能选择较大穿支，带少量肌袖；（3）供区血管的选择，尽可能匹配，血管管腔2 mm左右，以甲状腺上动脉为供血血管，其次舌动脉、面动脉；（4）术中止血彻底，避免活动性出血或切口积血，对于静脉断端，尽可能结扎，少电凝；（5）术前及术后感染的控制；（6）显微吻合技术的熟练操作；（7）术中血管吻合口的选择，部位和方向；（8）术中血管蒂的摆放及引流管的置放，皮瓣缝合时，注意血管蒂的顺展，不扭曲，不旋转，引流管置放引流充分，不压迫血管蒂；（9）超声刀，电刀在制备皮瓣时，热传导对血管穿支的热损伤。

血管危象的诊断：动脉危象，静脉不充盈，或皮瓣边缘无渗血，考虑动脉吻合口不通畅，剪开动脉吻合口重新吻合动脉，基本上可以解决问题。还有一种情况，动静脉吻合口都通畅，静脉回流仍不充盈，有几种情况要考虑到：（1）患者血压较低，血液回流缓慢；（2）动静脉痉挛；（3）体温下降，环境温度低；（4）血管异物。本研究团队术中遇到过1例血管异物，动静脉吻合完毕，静脉一直无血液回流，动脉重新吻合二次无效果，给予升高血压、防止血管痉挛、保温等措施，依旧无回血。考虑可能是血管异物或制备血管时穿支血管受损，为确定受损部位，使用一支皮试针在皮瓣动脉分叉处穿刺抽血，未抽到血，考虑在分叉处栓塞，阻断动脉，于分叉处纵行切一小口，发现有一小血管壁碎片，取出后缝合血管壁，再放开动脉，静脉回流通畅。考虑修剪动脉吻合口时，碎片进入管腔造成。术中如果遇到问题，当时解决，排除隐患。术中动脉危象的鉴别：动脉吻合时，如果有一针缝至对侧内膜，吻合完毕，血流很通畅，30 min后，由于血栓形成，造成动脉危象的发生，在关闭切口之前，检查血运情况，有助于动脉危象的发现。静脉危象，术中静脉吻合口狭窄或血管蒂扭转，造成静脉危象，易于发现和及时处理。对于吻合口位置的选取，如果未在合理的解剖部位，极易出现术后静脉危象，如果处理不及时，大多数皮瓣难以成功抢救。本研究团队吻合静脉，皮瓣静脉与颈内静脉端侧吻合，颈内静脉吻合口大于皮瓣静脉管径，呈喇叭口状，简称“喇叭口式缝合术”（在颈内静脉血管壁上切除管壁的面积是移植静脉管径面积的1.5～2倍，先吻合血管内侧，再向两侧依次缝合，缝合的吻合口呈喇叭口状）。仅吻合1根静脉，吻合口的解剖位置与面静脉汇入颈内静脉的汇合处处于同一纵轴上，保持解剖结构的一致性，血管通畅率较高。

动静脉危象的处理。术后6～12 h内发现血管危象，及时手术探查，可以抢救皮瓣，静脉危象处理成功率很高，动脉危象处理成功率较低。本研究团队近10年来，完成血管化游离组织皮瓣手术539例，出现血管危象23次，21次静脉危象，2次动脉危象。有1例右侧口颊癌患者，术后15 h发现移植皮瓣动脉危象，及时进行手术探查，重新进行动静脉吻合，血流通畅，术后10 d，皮瓣逐步缺血坏死，直至剪除所有皮瓣组织。还有1个特例，舌癌患者，舌癌根治术+双侧颈清扫术+游离股前外侧皮瓣术后20 h，突发静脉危象，皮瓣变紫，考虑机械压迫引起，引流管压迫血管蒂引起，拔除一侧引流管，针刺皮瓣多处，术后2周皮瓣恢复正常，该患者术后7个月因肺癌转移，呼吸衰竭去世。图1患者，术中在制备皮瓣过程中因结扎分支血管靠近静脉主干，术中血管吻合通畅后发现静脉未见回血，考虑分支结扎影响回流，去除结扎线后，见静脉血回流通畅，同时多吻合另一支伴行静脉，观察皮缘血运较好，术后第1天出现动脉血运欠佳，考虑术中分支结扎线对皮瓣穿支动脉损伤所致。

综上所述，血管化游离组织皮瓣已经广泛应用于全身各个部位的组织缺损，选择合理的供区和受区血管非常重要。娴熟的血管吻合技术是手术成功的根本，术中细节的正确处置可以大大降低血管危象的发生率，术中血管的吻合及血流通畅的观察及术后6 h的临床观察是围手术期的重点。