特发性膜性肾病患者血清增殖诱导配体水平与临床病理指标及预后的关系*

林 倩，朱义芳，刘婷莉，杨 清，马玉华，黄潇苇

四川省成都市第三人民医院临床医学检验部，四川成都 610000

特发性膜性肾病(IMN)是成人肾病综合征最常见的病因之一，也是导致终末期肾病的第二大病理类型。IMN临床特点复杂，20%～25%的患者可自行缓解，但也存在40%的患者可进一步发展为终末期肾病[1-3]。随着社会的发展，IMN发病率呈逐年上升趋势，给家庭乃至社会都带来沉重负担[4-5]。目前临床认为IMN为一类抗体介导的自身免疫性疾病，IgG4相关因子在IMN中的表达情况具有十分重要的临床意义[6-8]。增殖诱导配体(APRIL)主要表达于多种免疫细胞中，其参与淋巴细胞的增殖、分化，具有诱导免疫球蛋白产生等功能。有研究表明，APRIL与多种自身免疫性疾病的发生发展密切相关[9]。此外，还有研究证实，IgG4相关疾病患者组织损伤区域存在大量APRIL聚集，提示APRIL可能参与IgG4相关疾病的发生[10]。基于此，笔者通过探讨IMN患者血清APRIL水平与临床病理指标及预后的关系，旨在为临床上诊治IMN及预后评估提供相关依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年1月至2020年1月于本院肾脏内科住院，并行肾活检术的188例肾病综合征患者为研究对象。本研究通过本院医学伦理委员会批准。纳入标准：(1)所有研究对象均经肾脏活检；(2)年龄≥18周岁。排除标准：(1)排除免疫、药物、肿瘤等继发因素所致的肾脏损伤；(2)合并严重其他疾病；(3)近半年内服用免疫抑制剂等可能影响试验结局；(4)依从性差。根据病理特点及临床化验指标，将188例患者分为IMN组72例，继发性膜性肾病(SMN)组12例和非膜性肾病(non-MN)组104例。

1.2方法 收集患者性别、年龄、24 h尿蛋白总量、总胆固醇、三酰甘油、血肌酐、C反应蛋白(CRP)、IgG、IgA、IgM、抗PLA2R抗体水平。参考Ehrenreich-Churg膜性肾病分期标准对IMN患者进行分期[11]。收集IMN组肾组织，制作切片，并进行免疫荧光，观察患者IgG，IgM，IgA，C3，C4，IgG亚型(IgG1、IgG2、IgG3、IgG4)相关抗原染色强度。IgG指标根据染色强度分为0组(染色强度≤+)、1组(染色强度为>+～<+++)、2组(染色强度+++);其余指标分为阳性(染色强度≥+)和阴性(染色强度<+)。所有研究对象均采集全血5 mL，以4 000 r/min离心15 min(离心半径7.5 cm)。分离血清后通过Cobas e601全自动电化学发光免疫分析仪检测患者APRIL水平，比较3组APRIL水平。采用受试者工作特征(ROC)曲线分析APRIL在诊断IMN中的临床价值；根据IMN组APRIL水平平均值将IMN组分为高表达组38例和低表达组34例[12]，采用生存分析评估不同APRIL水平对IMN患者预后的影响。

1.3随访 对IMN组患者进行随访，随访截止2021年1月，随访终点事件为完全缓解或部分缓解。其中完全缓解定义为24 h尿蛋白量≤0.3 g，血清清蛋白>25 g/L，肾小球滤过率下降<15%；部分缓解定义为24 h尿蛋白量下降超过50%且<2 g，肾小球滤过率下降<15%[13]。计算总缓解率，总缓解率=(完全缓解例数+部分缓解例数)/总例数×100%。

2 结 果

2.13组临床资料比较 结果显示，3组年龄、性别及CRP、IgM水平的比较，差异无统计学意义(P>0.05)；与SMN组和non-MN组比较，IMN组24 h尿蛋白量、三酰甘油、总胆固醇、抗PLA2R抗体水平升高，血肌酐、IgG、IgA水平降低(P<0.05)；SMN组及non-MN组的24 h尿蛋白量、血肌酐、总胆固醇及IgG水平比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 3组临床资料比较或n(%)]

2.23组血清APRIL水平比较 结果显示，与SMN组[(12.01±0.85)μg/L]和non-MN组[(12.57±1.33)μg/L]血清APRIL水平比较，IMN组血清APRIL水平[(15.48±2.05)μg/L]升高(F=74.431，P<0.05)；SMN组与non-MN组血清APRIL水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3APRIL在诊断IMN中的临床价值分析 当APRIL的最佳截断值为13.782 μg/L时，诊断IMN的曲线下面积(AUC)为0.875，灵敏度为0.819，特异度为0.871。见图1。

图1 APRIL诊断IMN的ROC曲线

2.4高表达组和低表达组临床病理特征比较 与低表达组比较，高表达组24 h尿蛋白量水平降低，抗PLA2R抗体水平及IgG染色强度分级升高(P<0.05)，见表2。

表2 高表达组和低表达组临床病理特征比较或n(%)]

续表2 高表达组和低表达组临床病理特征比较

2.5高表达组和低表达组随访结果比较 随访结果显示，高表达组共9例患者症状缓解，累积缓解率为23.68%，中位缓解时间为21.06个月；低表达组共15例患者症状缓解，累积缓解率为44.18%，中位缓解时间为29.69个月，两组累积缓解率比较，差异有统计学意义(χ2=6.025，P=0.014)。见图2。

图2 高表达组和低表达组K-M生存曲线图

3 讨 论

IMN为一类免疫相关性疾病，其主要特征为肾小球基底膜上皮细胞的免疫复合物沉积并伴有肾小球基底膜弥漫性增厚，其中IgG是IMN发病的关键免疫因子[14]。目前，研究已证实PLA2R在IMN的发展中起重要作用，而PLA2R抗体的本质为IgG[15-16]。APRIL是参与IgG生成重要的细胞因子，可通过与其靶细胞上的受体相结合从而发挥生物学作用。有研究表明，APRIL有穿膜蛋白活化物(TACI)和B细胞成熟抗原(BCMA)两种受体[17]。其中，TACI主要表达于B细胞和活化的T细胞表面，而BCMA主要表达于成熟的B细胞表面。既往有研究发现，狼疮性肾炎动物模型中，小鼠B细胞的体外激活促进了APRIL的表达，这提示致病性B细胞自分泌激活可能参与自身免疫性疾病的发生发展过程中[18]。IMN作为自身免疫性疾病之一，笔者认为APRIL可能参与IMN的发生和发展。

目前，关于IMN患者血清APRIL水平的报道尚少。翟亚玲等[13]的研究发现，IMN患者血清APRIL水平升高，并与病情程度存在一定联系。本研究结果显示，与SMN组和non-MN组比较，IMN组血清APRIL水平升高，这与翟亚玲等[13]的研究结果较为一致，提示APRIL水平可能参与IMN的发展。本研究还发现，IMN组24 h尿蛋白量、三酰甘油、总胆固醇及抗PLA2R抗体水平升高，而血肌酐、IgG及IgA水平降低，提示在治疗过程中，需关注IMN患者上述指标的变化情况，以便于采取及时有效的控制措施。IMN诊断的金标准为肾脏组织活检，该方法具有较高的灵敏度和特异度，但活体组织穿刺具有创伤性，患者疼痛感强烈，这也导致该方法难以动态监测患者病情的变化，因此，探讨一种创伤性小、准确性高的生物标志物十分必要[18]。本研究通过ROC曲线分析APRIL在诊断IMN中的临床价值。结果显示，当APRIL最佳截断值为13.782 μg/L时，诊断IMN的AUC为0.875，且灵敏度及特异度均高于0.800，提示APRIL诊断IMN有一定的临床价值。

本研究进一步将IMN患者根据APRIL水平分为高表达组和低表达组，探讨了APRIL水平与临床病理指标之间的联系。结果显示，与低表达组比较，高表达组24 h尿蛋白量水平降低，抗PLA2R抗体水平及IgG染色强度分级升高。这说明APRIL水平过高的患者可能病情更为严重，但具体机制仍需后续研究加以探讨。此外，本研究也探讨了APRIL水平在疾病预后评估中的临床意义。通过对IMN患者进行随访发现，高表达组共9例患者症状缓解，累积缓解率为23.68%，中位缓解时间为21.06个月；低表达组共15例患者症状缓解，累积缓解率为44.18%，中位缓解时间为29.69个月。这说明APRIL水平过高的患者可能存在预后较差的风险。因此，在治疗过程中，可将APRIL作为辅助指标之一用于评估患者的病情进展及预后。

本研究也存在以下不足：(1)未动态监测患者血清APRIL水平变化，难以获得连续性数据进一步证实结论；(2)IMN患者存在复发的情况，研究未进一步探讨复发患者血清APRIL水平的变化情况。因此，仍需后续研究进一步加以探讨。

综上所述，血清APRIL水平与IMN患者病情严重程度相关，检测APRIL水平可作为辅助诊断IMN的生物标志物之一。患者APRIL水平过高时可能影响预后。