皮下结节型结节病一例

施林林，刘振强，陆晓君

临床资料

患者，女，61岁，农民。主因四肢皮下结节3个月余，于2019年5月5日就诊。3个月余前，无明显诱因患者四肢出现皮下结节，无瘙痒及疼痛等，无季节变化，无咳嗽、咳痰、畏寒、发热、胸痛、呼吸困难、咯血、视力障碍、体重减轻等。曾于当地医院就诊考虑结节性红斑，治疗（具体不详）无效。既往无结核病等病史。家族中无类似疾病患者。入院后体格检查：生命体征平稳，各系统检查未见异常，全身浅表淋巴结未触及增大。皮肤科情况：双上肢前臂尺侧、双膝关节伸侧及内外侧、双下肢股屈侧皮下可触及多个大小不等的圆形、类圆形结节，直径1～5 cm，质地坚韧，边界不清，略高出皮面，表面光滑，正常肤色，无破溃、结痂（图1）。结核感染T细胞检测阴性，血常规、尿常规、红细胞动态沉降率、凝血功能、肝肾功能、血钙、血管紧张素转化酶水平、甲肝抗体、乙肝两对半抗体、丙肝抗体、梅毒血清学检查、抗人免疫缺陷病毒（HIV）抗体、抗核抗体谱、免疫球蛋白、补体等均未见异常。心电图：窦性心律，ST段轻度改变。上腹部、泌尿系统彩超检查均无异常。胸部计算机断层扫描（CT）示：两侧胸廓对称，两肺支气管束增多，两肺下叶见斑片状高密度影，肺门及纵膈内未见明显增大淋巴结。心影大小、形态未见特殊，胸膜未见增厚。提示两肺下叶慢性炎症，建议随访。右下肢股屈侧皮下结节组织病理检查：真皮及皮下组织内见大量由上皮样细胞和多核巨细胞组成的结节，结节内未见干酪样坏死，周围淋巴细胞和少量中性粒细胞浸润（图2）。抗酸染色、PAS染色均阴性。结合临床及组织病理诊断为皮下结节型结节病。请呼吸科会诊，胸部CT平扫结果考虑陈旧性病灶，不予特殊处理。进一步全身体检排除眼部等脏器受累。治疗：醋酸泼尼松10 mg，每日3次、甲氨蝶呤每周10 mg口服；治疗2周后，皮损开始缩小，1个月后皮损大部分消退；醋酸泼尼松每月减量10 mg；2个月后，皮损完全消退；醋酸泼尼松减量至10 mg/d，1个月后改为10 mg隔日1次口服，维持1个月后停药。甲氨蝶呤继续每周10 mg口服维持治疗1年。治疗期间定期复查血常规及肝功能，未出现异常；6个月及1年复查肺部CT，陈旧性病灶无变化。甲氨蝶呤停药后继续随访1年，结节无复发。

图1 皮下结节型结节病患者四肢损害临床表现

讨论

结节病又称为肉样瘤病，是一种多系统受累的肉芽肿性自身免疫性疾病，病因至今不明，固有免疫及适应性免疫均参与了发病的过程[1]。Hutchinson 1869年首先报道，此病遍布全球，至今病因不明，可能与感染、遗传、化学、免疫等因素有关，可累及淋巴结、肺、皮肤、肝脏、脾脏、眼、骨骼、神经系统、心脏等多系统，临床表现多样，极其容易误诊。不同类型的结节病组织病理共同点是上皮样细胞肉芽肿，无干酪样坏死，周围无或较少淋巴细胞浸润，称为“裸结节”。结节病的诊断依据：①胸片显示双肺门及纵膈对称性淋巴结增大（偶见单侧肺门淋巴结增大），伴或不伴有肺内网状、结节状、片状阴影。②活检组织病理证实或符合结节病，③Kveim试验阳性反应。具有①②或①③者可诊断结节病。

20%～35%的结节病可出现皮肤表现，在不同人种比例不同[2]。皮肤结节病是公认的皮肤病模仿大师，因其皮肤病变可以表现出非常多变的形态，根据组织病理特点分为肉芽肿性炎症的特异性病变和无肉芽肿性炎症的非特异性病变。皮肤结节病以结节性红斑型最为多见，其次有斑块型、瘢痕型、环状型、冻疮样狼疮型、丘疹型或小结节型、大结节型、血管狼疮样型、皮下结节型、红斑型或红皮病型等。皮下结节型结节病属于结节病的罕见类型[3]，曾经认为其发病率不超过所有结节病的6%，但也有学者研究表明其发病率可能高达16%[4]，表明其发病率可能被低估了，这可能与样本量不够大、不同人种发病率不同有关。

Darrier和Roussy于1904年首先描述皮下结节型结节病，其主要发生于中年女性，很少侵犯老年患者[5]。最常见的系统受累是双侧肺门淋巴结增大[1,6]。皮下结节型结节病临床上需要与脂膜炎、钙质沉着、类风湿结节、皮肤淋巴瘤等相鉴别，甚至曾有报道被误诊为蜂窝织炎[7]，组织病理上需要与其他肉芽肿性疾病鉴别。此病治疗目前缺乏针对病因的治疗方法，系统受累的严重程度决定了治疗的方案，通常首选系统应用糖皮质激素，其次可选其他免疫抑制剂、细胞毒药物、肿瘤坏死因子(TNF)-α抑制剂等，皮下结节型对糖皮质激素治疗的反应良好[8]。

本例患者为中老年女性，皮损分布于四肢，以膝关节周围为主，躯干无受累，组织病理表现典型，且未发现系统受累，糖皮质激素及甲氨蝶呤口服治疗效果好，随访1年未见复发，可能与仅皮肤受累有关。

既往文献报道皮下结节型结节病容易系统受累，其可能与疾病的活动性有关，但可能与疾病的严重程度无关[9]。由于报道的病例数有限，其对结节病整体的预后影响也存在争议。所以实验室检查应全面，至少包括血常规、血钙、血管紧张素转换酶水平，胸部X线或CT检查。后期随访也很重要，因为结节病的皮肤病变可能出现在全身表现之前或者之后[10]。

致谢：本文特别致谢苏州大学附属第二医院皮肤科施辛教授！