皮肤镜辅助CO2激光推疣法治疗寻常疣临床疗效观察

徐国梅，王虹虹，张 晶，聂 晶，闫 英，鲍身涛

寻常疣是皮肤科常见的病毒感染性皮肤病, 在日常生活中经常因影响生活质量和容貌，困扰患者。治疗方法多采用激光治疗、冷冻治疗、药物腐蚀和外科切除术等。笔者认为，CO2激光治疗损伤小、恢复期短，术后愈合快，远期效果优等。为寻求更好的 CO2激光治疗方法，北京中医药大学第三附属医院皮肤性病科于2018年1月—2019年12月将经过治疗的寻常疣患者进行跟踪总结，现将结果报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

199例寻常疣患者均为本科门诊患者, 要求进行CO2激光治疗，符合以下标准：目标皮损基底部直径＜0.8 cm， 治疗前2周内未接受其他治疗， 局部无明显红肿，无免疫性疾病，未并发其他皮肤疾患，无瘢痕体质者，皮损非掌跖部位及关节附近。其中试验组123 例，女81 例，男42例，年龄3～65岁，平均37.6 岁，平均病程8.6个月；对照组76例， 女52 例，男24例，年龄4～57岁，平均26.7 岁，平均病程10.3个月。两组患者的性别、年龄、病程、皮损数目及大小等均具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 对所有患者皮损（图1）先进行皮肤镜检查，标记疣体角化与皮肤组织分界位置（图2），操作由同一位有经验医生进行，检测和评价则由另外的医生进行。局部常规消毒后，行1%盐酸利多卡因注射液局部浸润麻醉。试验组患者在疣体基底部角化周边1 mm处用 CO2激光脉冲模式从小剂量开始进行环形烧灼（图3），再推动疣体，与正常组织钝性分离，减少了 CO2激光对皮肤组织的烧灼损伤。往往在疣体中央有一血管滋养疣体生长，可以用 CO2激光进行封闭（图4），疣体剥离后（图5）进行创面消毒。对照组采用直接烧灼方法，直到疣体烧灼完整。两组术后外用烧伤软膏（商品名：龙珠软膏，马应龙药业集团股份有限公司）。

图1 寻常疣患者右手拇指皮损外观

图2 寻常疣患者右手拇指皮损皮肤镜下标记

图3 寻常疣患者右手拇指皮损CO2激光治疗

图4 寻常疣患者皮损CO2激光推疣治疗镜下表现

图5 寻常疣患者疣体剥离后的外观

1.2.2 疗效判定标准 痊愈为疣体全部脱落，3个月内在皮损处无新发皮损；无效为3个月内疣体复发。所有患者均于治疗结束后连续观察3～6个月，6个月后判定目标皮损恢复情况。

1.3 统计学方法

所有数据均利用SPSS19.0系统进行数据分析，计数资料百分比（%）表示，组间计数资料比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 临床疗效

试验组痊愈率与对照组比较,试验组患者123例中痊愈121例（98.37%），对照组患者76例中痊愈71例（93.42%），两组之间差异无统计学意义（χC2=2.088，0.05＜P＜0.1）。结果显示 CO2激光配合推疣法治疗寻常疣与 CO2激光进行疣体烧灼对疣体完全去除在清除疣体方面无明显差别。

2.2 远期疗效比较

对试验组痊愈的121例患者6个月后进行观察，皮损无明显肉眼可见痕迹（痕迹包括萎缩性瘢痕、色素增加、色素减退、瘢痕组织）者120例（99.17%），1例患者皮损位于胫前部，有瘢痕组织（与术后反复搔抓有关），但是不明显。对对照组痊愈的71例患者6个月后观察皮损痕迹，有8例患者（11.27%）有明显痕迹，其中轻度萎缩性瘢痕3例，增生瘢痕组织5例，出现痕迹者皮损基底部直径＞0.5 cm（χC2=8.706，0.01＜P＜0.05），两组之间差异有统计学意义。采用 CO2激光联合推疣法治疗寻常疣明显优于 CO2激光进行疣体烧灼，对术后皮肤损伤修复更好。未见明显不良反应。

3 讨论

寻常疣是人乳头瘤病毒（HPV）感染引起的疾病，因为寻常疣容易传染，所以需要及早治疗。以往采用CO2激光直接烧灼疣体，组织损伤大，容易出现萎缩性瘢痕或者增生性瘢痕，影响容貌，烧灼范围很难界定。随着患者对治疗要求逐渐增高，需要采用更加安全损伤小的治疗方法。借助于皮肤镜有利于判定疣体边界，增加治疗范围的准确性。推疣方法自古有之，但与 CO2激光进行结合少见报道。寻常疣的组织病理显示寻常疣引起病变组织处角质层和棘细胞层角化过度和角化不全，肥厚的棘层向下延伸，临近受累的表皮突向中央倾斜，呈抱球状[1]。依据多年治疗经验，在疣体角化边缘外1～2 mm处激光烧灼剥离，将疣体与正常组织分开，推动疣体，钝性剥离，减少了激光对正常组织的损伤，有利于正常皮肤组织修复。这种操作复发率低，正常组织损伤小，一般不留瘢痕。

目前临床上治疗寻常疣的方法常有药物、冷冻、电灼、激光及外科手术切除等。药物主要是腐蚀剂和细胞毒素，作用缓慢需要反复多次治疗，治疗周期长。冷冻作为传统治疗寻常疣的方法，具有简单、方便、表皮无破损等优点，但治疗术后会有明显的持续疼痛，术后局部水肿、水疱、大疱等影响患者生活和工作，局部常常有色素减退或者色素沉着。电灼类似于CO2激光治疗，局部直接烧灼。外科切除创伤大,不为患者接受。

寻常疣感染的治疗原则是清除疣体和诱导免疫反应。如何完整地清除疣体，推疣治疗属于钝性分离法的一种，借助于 CO2激光将疣体与正常组织机械分离，随后推动疣体底部有利于疣体和正常组织互相分离。推疣过程中能够刺激机体识别疣体，刺激细胞免疫反应，而且临床操作简单。刘刚[2]和孙华梅等[3]使用药物推疣法治疗寻常疣，采用35%三氯化铁酊或60%三氯醋酸的棉棒抵住疣体根部，推疣治疗。由于药物有腐蚀性，局部创面的损伤不能控制，容易留下瘢痕，一次治愈率88%～98%。施佳音和施和建[4]用刀片剥离疣体边缘，推疣体即可除掉，治愈率66%，仍有1/3复发。其缺点是刀片与疣体直接接触，刀片会作为载体接种疣体病毒的可能，剥离后的创面不好进行处理，以上是复发的原因。

笔者认为疣体复发与疣体去除不完整有关。复发往往发生于疣体与正常组织交界处。一般疣体不会很规则生长，皮肤镜能够提供更加清晰边界，避免局部遗漏。皮肤镜是一项非侵袭性、简便的诊断技术。它使肉眼看不见的形态学特征得以显现，从而将宏观临床皮肤病学与微观临床皮肤病理学紧密联系起来[5]。用CO2激光烧灼疣体考虑CO2激光在皮肤表层吸收较少，而且穿透更深。此外，激光气化所产生的孔道外周还有一层热凝固带，此热凝固带最宽[6]，有利于疣状HPV清除。本文介绍的治疗方法的优势在于先确定疣体分离的位置，HPV侵及皮损与正常组织界限清楚，寻常疣体周边有明显角化带，在寻常疣与正常组织交汇处偏正常组织处进行CO2激光剥离，随后进行推疣治疗，使疣体容易完整剥离，剥离创面上再进行点状烧灼，可减少复发，且正常组织损伤少，术后恢复快，痕迹不明显。