芒针“秩边透水道”针法配合隔盐灸神阙对卒中后尿失禁患者尿失禁程度及运动功能和认知功能的影响※

梁晶晶 张晶晶 赵 敏 李 蕾 王文娜△

(1. 山西中医药大学2019级硕士研究生，山西 太原 030024；2.山西中医药大学第二临床学院康复养生教研室，山西 晋中 030619；3.山西省针灸医院脑病二科，山西 太原 030006)

据全球疾病负担的伤害和危险因素研究最新数据显示，卒中已成为50岁以上人群中残疾甚至死亡的首要因素[1]。目前，卒中发病率已呈年轻化趋势，且随着人口老龄化于未来30年卒中患者将增加近30%[2]。作为卒中后常见并发症，尿失禁常于卒中发生后1周内继发，具有患病率高、致残率高、致死率高等特点[3-5]，不同程度的尿液不随患者意识控制排出，常伴随尿频、尿急、尿末滴沥、尿不尽感，严重影响患者的康复及生活质量[6]。2019年1月至2021年8月，我们应用芒针“秩边透水道”针法配合隔盐灸神阙治疗卒中后尿失禁45例，并与常规针刺治疗45例对照，观察对患者尿失禁程度、运动功能及认知功能的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部90例均为山西省针灸医院脑病二科住院患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组45例，男25例，女20例；年龄最大75岁，最小40岁，平均(60.29±13.67)岁；卒中病程41～78 d，平均(57.89±9.97) d；尿失禁病程39～73 d，平均(53.33±7.54)d；合并原发性高血压42例，2型糖尿病34例，高脂血症20例。对照组45例，男28例，女17例；年龄最大75岁，最小40岁，平均(60.71±13.30)岁；卒中病程40～81 d，平均(60.53±12.26) d；尿失禁病程38～81 d，平均(55.56±9.86)d；合并原发性高血压41例，2型糖尿病34例，高脂血症22例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断参照《中国各类主要脑血管病诊断要点(2019)》[7]中卒中的诊断标准及尿失禁[8]的诊断标准。中医诊断参照《中国脑梗死中西医结合诊治指南(2017)》[9]及《中医病证诊断疗效标准》[10]中遗尿的诊断标准。

1.2.2 纳入标准 符合上述中医、西医诊断标准；年龄40～80岁；性别不限；意识清醒，生命体征平稳，且无明显认知功能障碍；卒中病程2周～3个月；卒中后出现不同程度不自主的尿液自尿道口漏出，可伴或不伴尿频、尿急、夜尿多、尿末滴沥、尿不尽等症状；随意排尿功能存在或不完全，抑制排尿功能减弱或消失；无尿路感染，尿常规检查正常；可接受针灸治疗并积极配合者；患者及家属自愿签署知情同意书。

1.2.3 排除标准 不符合以上诊断标准；卒中前存在慢性尿潴留、尿失禁；有意识不清、严重失语和严重认知障碍不能配合治疗者；除卒中外引起尿频、尿急、尿失禁患者；患有易出血倾向疾病的患者；过敏体质或存在局部较大面积皮肤破损者。

1.3 治疗方法 所有患者均予卒中的基础治疗，如营养神经、改善脑循环、活血通络等治疗，根据患者原发病予控制血压、血糖、调脂稳斑等对症治疗。

1.3.1 对照组 予常规针刺治疗。取穴：中极、膀胱俞、肾俞、三阴交、百会、前顶、后顶。操作方法：患者取侧卧位，暴露下腹部、背部及双腿，紧贴床面的下肢稍屈曲，另一侧下肢屈曲90°靠近腹壁，于胸及上腹部、两下肢间可置软枕支撑患者以稳定侧卧位。皮肤常规消毒后，中极，用2寸(0.35 mm×50 mm)毫针，针尖朝向会阴部刺入25～40 mm，行针1 min，行捻转手法，得气后局部产生痠麻胀感，针感向会阴部放射为度；膀胱俞、肾俞，用2寸(0.35 mm×50 mm)毫针，微斜向脊柱直刺25～40 mm，针感以腰部痠胀为宜；三阴交，用1.5寸(0.35 mm×40 mm)毫针，沿胫骨内侧后缘直刺25～30 mm,得气后局部产生痠麻重胀感；百会、前顶、后顶，用1寸(0.35 mm×25 mm)毫针，斜刺入帽状腱膜，向前单向捻针至得气感。以上诸穴均行平补平泻，均留针30 min。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上加用芒针“秩边透水道”配合隔盐灸神阙。芒针“秩边透水道”针法：患者取侧卧位，暴露下腹部、背部及双腿，紧贴床面的下肢稍屈曲，另一侧下肢屈曲90°靠近腹壁，于胸及上腹部、两下肢间可置软枕支撑患者以稳定侧卧位，皮肤常规消毒后，以芒针(0.35 mm×100 mm)从秩边穴向水道透刺，即在秩边(髂后上棘内缘与股骨大转子内缘连线的上2/5与下3/5交界处)进针，与患者躯体矢状面呈20°夹角，与水平面平行进针，采用夹持进针法，轻捻徐入90～100 mm，朝向水道(脐下3寸，前正中线旁开2寸)方向，令针感到达会阴部或睾丸或小腹部为度，施捻转补泻手法1 min，捻转角度不可过大，切忌强烈提插，留针30 min。其他同对照组。隔盐灸神阙：患者仰卧，暴露腹部。将适量干燥粗盐置于脐中，并与脐平。然后上置艾蚕豆大小艾炷施灸，至患者稍感烫热，即更换艾炷。灸6壮。

1.3.3 疗程 2组均每日1次，10次为1个疗程，治疗2个疗程。

1.4 观察指标及方法 ①应用国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表(ICI-Q-SF)[11]评价尿失禁严重情况。内容包括漏尿频率(0～5分)、漏尿量程度(0～6分)、漏尿对日常生活的影响(0～10分)。评分越高说明尿失禁程度越严重。②应用功能独立性量表(FIM)[4]评价患者运动功能和认知功能。FIM包含18个项目，其中13个项目属于运动亚量表，5个项目属于认知亚量表。所有项目均基于患者的独立水平进行评分，分值1～7分。1分代表失去自主能力，完全依赖，7分代表该项目自主，属完全独立。FIM评分越高说明患者运动功能及认知功能恢复程度越好。③排尿日记。于治疗期间记录排尿情况，包括24 h排尿次数、24 h尿失禁次数、夜尿次数。

2 结果

2.1 2组治疗前后ICI-Q-SF评分比较 2组治疗后漏尿频率、漏尿量程度、漏尿对日常生活的影响评分及总评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组降低更明显(P<0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后ICI-Q-SF评分比较 分，

2.2 2组治疗前后FIM评分比较 2组治疗后运动亚量表、认知亚量表评分及总评分均较本组治疗前升高(P<0.05)，2组治疗后运动亚量表、认知亚量表评分及总评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后FIM评分比较 分，

2.3 2组排尿日记比较 2组治疗后排尿次数、尿失禁次数、夜尿次数均较本组治疗前减少(P<0.05)，且治疗组减少更明显(P<0.05)。见表3。

表3 2组排尿日记比较 次

3 讨论

现代医学认为，卒中后尿失禁的机制尚未十分明确，目前存在多种学说，Liu Y等[12]认为，卒中后尿失禁的发病机制是逼尿肌功能亢进。排尿过程是由位于大脑、脊髓和周围神经节的复杂神经机制介导，膀胱充盈过程中，低强度传入信号通过盆丛神经传入脊髓，从而抑制副交感神经支配的膀胱逼尿肌。卒中后神经通路中断导致主管膀胱收缩的逼尿肌不受抑制，相对亢进，故出现不自主遗尿症状。

中医学认为，卒中属中风、偏枯范畴，尿失禁则归为遗溺、遗尿、不禁范畴。元·危亦林《世医得效方·风科》中“中风恶证……遗尿者，肾气闭绝也”作为卒中后尿失禁的病机首次出现，其后对卒中后尿失禁的病机研究日趋深入[13]，明·李中梓《医宗必读·真中风》认为卒中后尿失禁病机为气虚，清·李用粹《证治汇补·中风》则把卒中后尿失禁病机归因于邪着三阳表分。目前临床认为，卒中后尿失禁病机为阴阳失调，肾虚为本，感受外邪而发，且本病病位在于脑、肾与膀胱。《灵枢·根结》言“用针之要，在于知调阴与阳。调阴与阳，精气乃光，合形与气，使神内藏”。本研究中对照组取穴中极、膀胱俞、肾俞、三阴交、百会、前顶、后顶均依据《针灸治疗学》[14]中尿失禁的选穴原则选取。治疗组在对照组基础上加芒针“秩边透水道”针法配合隔盐灸神阙。“秩边透水道”针法以芒针深刺秩边穴，秩边属足太阳膀胱经，有活络舒筋、强壮腰膝功效，水道属足阳明胃经，有利水通利、活络消肿功效，足阳明经与足太阳经前后相配取穴，总属阳经。芒针“秩边透水道”针法通过直接刺激阴部神经，对盆丛神经前下部发出的次级神经产生刺激，使神经反馈产生，使对排尿中枢的抑制被解除，并改善盆腔内局部微血管及淋巴循环，恢复膀胱平滑肌的正常收缩功能[15]。神阙为任脉穴，任脉为阴脉之海，调节全身阴经之气。隔盐灸神阙具有培元补气、补肾助阳功效。芒针“秩边透水道”针法配合隔盐灸神阙能通利经气，双经透刺而不留邪，气至病所而不弥散，阴阳相配而不妄作，使患者产生热、快、胀、松等针感，通利全身。

ICI-Q-SF评分侧重于患者对自身尿失禁症状的自我认定[16]。本研究结果显示，2组治疗后漏尿频率、漏尿量程度、漏尿对日常生活的影响评分及总评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组降低更明显(P<0.05)，表明2组治疗对卒中后尿失禁均存在积极影响，治疗组优于对照组。

FIM评分侧重于评估躯体运动功能和认知功能。本研究结果显示，2组治疗后运动亚量表、认知亚量表评分及总评分均较本组治疗前升高(P<0.05)，但2组治疗后运动亚量表、认知亚量表评分及总评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。提示2组治疗均对卒中后尿失禁患者躯体运动功能和认知功能有正向影响，但治疗组对恢复患者的运动功能和认知功能无明显针对性治疗作用。

排尿日记中排尿次数、尿失禁次数、夜尿次数侧重于客观记录患者的尿失禁症状。本研究结果显示，2组治疗后排尿次数、尿失禁次数、夜尿次数均较本组治疗前减少(P<0.05)，且治疗组较对照组减少更明显(P<0.05)。基于客观角度判定治疗组在卒中后尿失禁的治疗效果优于对照组。卒中患者大部分伴随肢体活动障碍，治疗组治疗后患者的排尿次数、尿失禁次数下降，进而减少了患者如厕及更换衣物的频次，降低了患者如厕时摔倒的几率，减少了患者及家属由于更换衣物及洗刷衣物的烦恼，缓解了患者回归社会的压力。夜尿次数的下降为患者获得更好的休息提供了可能，并有效提高患者进入深度睡眠阶段效率，继而促进卒中后脑功能恢复[17-18]，避免夜起排尿的困难及与夜起摔倒相关的卒中后尿失禁患者的死亡率[19]。

综上所述，芒针“秩边透水道”针法配合隔盐灸神阙治疗卒中后尿失禁，能减少患者排尿次数、尿失禁次数、夜尿次数，减少患者时常因频繁排尿而产生的窘迫，并且对躯体运动功能和认知功能有积极影响，值得临床推广应用。