穴位埋线联合大灸背部治疗风痰瘀阻型卒中后痉挛性偏瘫的临床疗效及对血清神经递质指标和康复效果的影响

杨 帆 汪 慧 陈正豪 丁家雯 崔庆元

(1．安徽省马鞍山市人民医院中医外治针灸理疗科，安徽 马鞍山 243000；2.安徽省马鞍山市人民医院康复科，安徽 马鞍山 243000)

卒中是因脑血管破裂或阻塞所致脑组织缺血损伤的脑血管疾病，与心脏病、肿瘤并称为威胁老年人群生命安全的三大主要原因。痉挛性偏瘫是卒中后常见后遗症，发病率高达65%[1]。现代医学多采用骨骼肌松弛剂、神经递质抑制剂等药物治疗，效果并不十分理想[2]。卒中后痉挛性偏瘫属中医学痉证、筋病等范畴，多与阴阳平衡失调、脏腑气血不和等因素有关。风痰瘀阻证是其主要证型，治宜熄风化痰，活血通络[3]。艾灸能活血通经，温阳补虚[4]。穴位埋线可借助针具与线体对特定穴位的多种刺激，达到持续的治疗效果[5]。相关研究表明，卒中后痉挛性偏瘫患者多种神经递质代谢紊乱，主要表现为兴奋类神经递质过度表达，抑制类神经递质水平下降，调节神经递代谢平衡就成为治疗卒中后痉挛性偏瘫的关键[6-7]。2019年6月至2021年4月，我们应用穴位埋线联合大灸背部治疗风痰瘀阻型卒中后痉挛性偏瘫44例，并与大灸背部治疗43例对照，观察临床疗效及对血清神经递质指标和康复效果的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 卒中诊断参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[8]中缺血性卒中和《中国脑血管病临床管理指南(节选版)：脑出血临床管理》[9]中出血性卒中的诊断标准。痉挛性偏瘫诊断参照文献[8]、改良Ashworth量表(MAS)[10]，①一侧肢体瘫痪，且呈痉挛性；②肌张力增高，腱反射亢进。中医诊断参照《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》[11]中风痰瘀阻型诊断标准，主症：半身不遂，口舌斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失；次症：头晕目眩，痰多而黏，饮水发呛；舌脉：舌质黯淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。符合3项主症或2项主症+2项次症，结合舌脉即可确诊。

1.1.2 纳入标准 符合以上诊断标准及辨证标准；病情稳定，生命体征平稳，意识清楚者；病程≥2周；均为单侧肢体偏瘫；本研究经医院医学伦理委员会审批通过(20190415)，患者及家属均自愿签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 合并肝肾、造血系统、免疫系统疾病者；既往肢体功能障碍性疾病者；合并其他神经系统疾病者；过敏体质或不耐受针刺、穴位埋线者。

1.1.4 剔除及脱落标准 因各种原因中途退出者；出现严重不良反应中断试验者；病历资料缺失影响疗效评估者。

1.2 一般资料 全部87例均为我院中医外治综合中心风痰瘀阻型卒中后痉挛性偏瘫患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组44例，男25例，女19例；年龄50～75岁，平均(57.36±6.24)岁；病程2～4周，平均(3.24±0.56)周；缺血性卒中26例，出血性卒中18例；偏瘫部位：左侧25例，右侧19例；合并症：原发性高血压23例，冠心病14例，2型糖尿病20例。对照组43例，男28例，女15例；年龄48～72岁，平均(55.75±6.33)岁；病程2～4周，平均(3.12±0.64)周；缺血性卒中29例，出血性卒中14例；偏瘫部位：左侧27例，右侧16例；合并症：原发性高血压18例，冠心病11例，2型糖尿病16例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法 2组均根据缺血性卒中[8]、出血性卒中[9]有关指南给予相应治疗，并针对原发病给予对症治疗，如抗血小板聚集、控压、调脂、降糖、营养脑神经、纠正电解质紊乱、维持酸碱平衡、康复训练等。

1.3.1 对照组 予大灸背部治疗。患者裸背俯卧于科室自制多功能艾灸治疗床上，在自制大灸车的灸盒内平摊艾绒，在患者督脉上至大椎穴、下至腰阳关穴左右至相应夹脊穴区域内平铺生姜碎末，厚度约0.3～0.5 cm；点燃艾绒后将大灸车推至患者背部进行艾灸，根据患者温度感受调整灸盒高度。每次灸30 min，至皮肤潮红或微汗。隔日1次，连续治疗4周。

1.3.2 治疗组 在大灸背部治疗后予穴位埋线治疗。主穴：上肢合谷、手三里、曲池、肩臑，下肢阳陵泉、足三里、血海、委中；配穴：上肢臂臑，下肢巨虚、太溪、悬钟。上肢拘挛较重者加极泉、尺泽、内关，下肢拘挛较重者加鼠蹊、三阴交、阴陵泉。75%酒精常规消毒穴位局部皮肤，选择7号1次性埋线针(扬州市智象医疗用品有限公司))，将可吸收线植入埋线针套管，直刺或斜刺入选定穴位，根据患者体型进针约20～30 mm，以患者感觉痠、麻、胀为度，一边退埋线针一边推针芯将线体推至套管深处。取出针套管和内芯，按压止血，贴上医用胶带。每次选5～10个穴位，每周1次，连续治疗4周。

1.4 观察指标及方法 ①比较2组治疗前后中医证候评分[11]。半身不遂、口舌斜、言语謇涩或不语、感觉减退或消失4项主症采用0、2、4、6分评分，头晕目眩、痰多而黏、饮水发呛3项次症采用0、1、2、3分评分。总分0～33分，评分越高说明中医证候越严重。②抽取2组患者治疗前后空腹肘静脉血4 mL，取血清，采用全自动生化分析仪(7600型，日本日立公司)，酶联免疫吸附(ELISA)法检测血清神经递质指标血清谷氨酸(Glu)、天门冬氨酸(Asp)、γ-氨基丁酸(GABA)含量，试剂盒购自北京中杉金桥生物技术有限公司。③采用Fugl-Meyer量表(FMA)[12]、MAS、改良Barthel指数(MBI)[13]测量运动功能、肢体痉挛程度、日常生活能力。FMA包括50个条目，每个条目采用0～2分评分，总分0～100分，分值越高，运动能力越强。MAS包括0～4级，采用1～6分评分，分值越高，肢体痉挛越严重。MBI包括10项，总分0～100分，分值越高，生活能力越强。

1.5 中医证候疗效标准 疗效指数=(治疗前中医证候总评分-治疗后中医证候总评分)/治疗前中医证候总评分×100%。基本恢复：疗效指数≥81%；显著进步：81%>疗效指数≥56%；进步：56%>疗效指数≥11%；无效：疗效指数<11%[11]。总有效率=(基本恢复例数+显著进步例数+进步例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组中医证候疗效比较 治疗组总有效率90.91%(40/44)，对照组总有效率74.42%(32/43)，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组中医证候疗效优于对照组。见表1。

表1 2组中医证候疗效比较 例

2.2 2组治疗前后中医证候评分比较 2组治疗后中医证候半身不遂、口舌斜、言语謇涩或不语、感觉减退或消失、头晕目眩、痰多而黏、饮水发呛评分及总评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组治疗后中医证候半身不遂、口舌斜、言语謇涩或不语、感觉减退或消失、痰多而黏评分及总评分均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后中医证候评分比较 分，

2.3 2组治疗前后血清神经递质指标比较 2组治疗后血清Glu、Asp均较本组治疗前降低(P<0.05)，GABA较本组治疗前升高(P<0.05)，且治疗组治疗后血清Glu、Asp低于对照组(P<0.05)，GABA高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后血清神经递质指标比较

2.4 2组治疗前后FMA评分、MAS评分、MBI评分比较 2组治疗后FMA评分、MBI评分均较本组治疗前升高(P<0.05)，MAS评分较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组治疗后FMA评分、MBI评分均高于对照组(P<0.05)，MAS评分低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后FMA评分、MAS评分、MBI评分比较 分，

3 讨论

我国卒中患病率为1114.8/10万，40岁及以上患者1242万，幸存者致残率高达70%～85%，其中偏瘫约为40%[14-15]。痉挛性偏瘫主要表现为上肢屈肌痉挛、下肢伸肌痉挛，肢体肌张力增高、腱反射活跃亢进。与神经反射介导与非反射介导机制有关。卒中患者上运动神经元受损，脊髓或脑干α运动神经元与肌肉γ运动神经元相互制约失衡，中枢性运动抑制作用减弱，释放依赖性牵张反射。同时肌张力增高也与肌肉本身有关，卒中后会诱发肌肉融合、胶原及弹性纤维化等肌肉内在特性改变，造成肌肉纤维与结缔组织牵拉回缩，导致肌张力增高[16]。若不及时治疗，会导致肢体功能严重丧失。现代医学多采用药物治疗联合康复训练，并不能完全改善患者痉挛状态，且易复发[17]。

卒中后痉挛性偏瘫属中医学痉证、筋病等范畴，卒中后脾肺不足，肝肾阴虚，脾肺不足失于运化输布而湿聚成痰，肝肾亏虚不能濡养筋骨血脉而成瘀。风痰瘀阻布于筋骨血脉之间，可致肌肉拘挛，呈现“上肢屈伸、下肢伸直”的僵直状态。风痰瘀阻为典型本虚标实之证，本为气虚，标为痰浊、血瘀，祛风化痰、通经活络、活血益气为基本治疗法则[18]。

明·徐凤《针灸大全》云“偏枯者，中风半身不遂……必须接气通经，更以迎随之法，使血气贯通，经络接续也”。明·李时珍《本草纲目》云艾叶“灸之则透诸经……起沉疴之人为康泰”。大灸疗法是隔物灸法的一种，因施灸区域涉及范围广而得名，借助艾灸的热疗效应与艾叶的药物成分刺激穴位，能促进气血运行通畅，改善局部循环。主要于督脉取穴，上至大椎穴，下达腰阳关穴。督脉主一身之阳，为“阳脉之海”，是人体之气输送要道。大灸督脉可温阳通络，将阳气输布至全身体表肌肤腠理之处，温煦机体，从而缓解肢体拘挛症状[19]。

穴位埋线疗法是在针灸经络理论指导下，将可吸收线植入相应穴位区域，利用可吸收线能被组织缓慢吸收的特性，对穴位产生“长效针感效应”，实现“深纳而久留之，以治顽疾”目的[20]。合谷、肩臑属手阳明大肠经腧穴，能升能散，善分气血，主润宗筋。手三里、曲池为手阳明大肠经合穴，足三里为足阳明胃经合穴，能通经活络，健脾生肌。委中为下肢屈肌肌群处穴位，主治下肢痿痹。阳陵泉为手少阳胆经合穴，能通筋活络，疏经利节。血海为足太阴脾经穴位，可活血通经，疏利血脉。配穴太溪为足少阴肾经输穴、原穴，长效刺激可益肾补虚。悬钟为八会穴之髓会，能平肝熄风，舒筋活络。巨虚为足阳明胃经穴位，巨虚分上、下二穴，《内经》云此二穴“合治内腑”，通经活络。臂臑为手阳明大肠经，通经活络，理气消痰。大灸治疗属于一种外周感觉刺激，穴位埋线疗法则是将可吸收线埋植入穴位内，能更持久、柔和地刺激穴位局部组织，且线体随着时间推移刺激强度缓慢减弱。大灸疗法与穴位埋线疗法二者联合应用，能从外周感觉刺激、穴位内部刺激等不同途径发挥协同效应[21]。

痉挛性偏瘫与神经递质代谢紊乱密切相关。Glu、Asp为兴奋性神经递质，可通过促进α-运动神经元兴奋等途径，诱导肌肉收缩、肌力增高[22]。GABA为抑制类神经递质，可通过激活G蛋白、降低钙离子(Ca2+)内流水平等途径，抑制α-运动神经元兴奋性，降低肢体牵张反射亢进程度[23]。相关研究表明，痉挛性偏瘫患者血清Glu、Asp异常升高，GABA明显降低，且升高、降低程度与痉挛性偏瘫严重程度明显相关[24-25]。神经递质是调节肌肉状态的重要物质，根据拮抗肌交互抑制理论，合谷、曲池、肩臑、足三里、阳陵泉等穴位均位于拮抗肌群附着部位，这些相关穴位艾灸或埋线可通过抑制血清兴奋性神经递质、激活抑制类神经递质的表达，促进拮抗肌肌肉α-运动神经元兴奋性，达到平衡肌群张力、松弛痉挛的目的[26]。本研究结果表明，2组治疗后血清Glu、Asp均较本组治疗前降低(P<0.05)，GABA较本组治疗前升高(P<0.05)，且治疗组治疗后血清Glu、Asp低于对照组(P<0.05)，GABA高于对照组(P<0.05)，说明穴位埋线联合大灸背部治疗风痰瘀阻型卒中后痉挛性偏瘫，更利于调节患者血清神经递质水平。

FMA、MAS、MBI是临床常用的测量卒中后偏瘫运动功能、肢体痉挛程度、日常生活能力量表，具有良好信度和效度。本研究结果显示，2组治疗后FMA评分、MBI评分均较本组治疗前升高(P<0.05)，MAS评分较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组治疗后FMA评分、MBI评分均高于对照组(P<0.05)，MAS评分低于对照组(P<0.05)，说明穴位埋线联合大灸背部治疗风痰瘀阻型卒中后痉挛性偏瘫，能改善患者偏瘫运动功能，降低肢体痉挛程度，进而提高日常生活能力，与王林林等[27]、冯春梅等[28]、雷慧姝等[29]研究报道一致。

综上所述，穴位埋线联合大灸背部治疗风痰瘀阻型卒中后痉挛性偏瘫，能改善患者中医症状与肢体痉挛程度，促进运动功能和日常生活能力恢复，可能与调节血清Glu、Asp、GABA含量等因素有关。