102例老年急性心肌梗死患者调脂药物使用情况分析

吕玲燕，沈 楠（江阴市人民医院药学部，江苏 无锡 214400）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。AMI后的二级预防，尤其是降脂治疗对改善预后具有重要作用[1]。近年来国内外相关指南和专家建议中对于动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）的超高危患者的二级预防，需要实现低密度脂蛋白胆固醇＜ 1.4 mmol·L-1和从基线降低至少50%的“双达标”[2-3]。同时强调了老年人使用高强度他汀治疗的不良反应风险[2]。基于此，本研究对近6个月入住我院心血管内科65岁及以上AMI患者口服调脂药物的使用情况进行分析，探讨老年AMI患者使用调脂药物的有效性和安全性，旨为该类患者临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

通过医院信息系统调取2020年1月1日 - 6月30日入住我院心血管内科诊断为AMI、年龄≥65岁的老年患者病历资料。

1.2 方法

查看患者电子病历，采集下列信息：①患者基本情况，包括性别、年龄、体重、临床诊断和住院时间等；②调脂药物使用情况，包括药物选择、用法用量和治疗方案调整等；③实验室检查结果，包括丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、血肌酐（SCr）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和载脂蛋白B（apoB）等。

1.3 评价依据和标准

参照药品说明书、相关治疗指南和专家共识[2-6]设立评价标准。①适应证和禁忌症：所有无禁忌症的AMI患者入院后应尽早开展他汀类药物治疗，且无需考虑胆固醇水平。所有他汀类药物均禁用于不明原因血清氨基转移酶持续升高和任何原因血清氨基转移酶升高至＞3倍正常值上限（upper limits of normal，ULN） 的患者；此外，瑞舒伐他汀禁用于CrCl＜ 30 mL·min-1的患者。依折麦布禁用于不明原因血清氨基转移酶持续升高的患者。②药物选择和给药剂量：首选他汀类药物，开始宜应用中等强度，包括阿托伐他汀10 ～ 20 mg·d-1，瑞舒伐他汀5 ～ 10 mg·d-1，匹伐他汀2 ～ 4 mg·d-1，血脂康（主要成分为洛伐他汀等）1.2 g·d-1；合并高三酰甘油血症 （TG≥5.65 mmol·L-1）的患者，可联合应用贝特类药物（非诺贝特200 mg·d-1）。

1.4 超高危ASCVD患者的定义

按照超高危ASCVD患者血脂管理中国专家共识[3]标准，有以下情况之一的则为超高危患者：复发的ASCVD事件；合并≥2个高风险因素，包括：①多血管床病变；②早发冠心病（男＜ 55岁、女＜ 65岁）；③家族性高胆固醇血症或基线LDL-C ＞ 4.9 mmol·L-1；④既往有冠状动脉旁路移植术或经皮冠状动脉介入治疗史；⑤糖尿病；⑥高血压；⑦慢性肾脏病（3/4期）；⑧吸烟；⑨最大耐受剂量他汀类药物治疗后，LDL-C仍≥2.6 mmol·L-1。

2 结果

2.1 患者基本情况

共纳入102例65岁及以上AMI患者，其中男性74例（72.55%），女性28例（27.45%）；年龄65 ～ 93岁，平均（73.97±6.74）岁；住院时间 3 ～ 33 d，平均（11.57±4.40）d。肝肾功能正常患者和异常患者的入院实验室检查结果见表1。

表1 患者实验室检查情况Tab 1 Laboratory examination results of patients

2.2 AMI患者心血管危险分层超高危情况

按照共识[3]标准，本研究中属于心血管病危险分层超高危的患者共52例（50.98%），高危因素以合并高血压和糖尿病为主。

2.3 患者使用他汀类药物的禁忌症

住院期间，共7例（6.86%）患者ALT ＞ 3 ULN，出院时有1例患者ALT恢复正常，该患者出院时未带调脂药物；4例患者ALT恢复至3 ULN以内，出院时有1例使用阿托伐他汀（20 mg，qn）治疗，1例使用瑞舒伐他汀（5 mg，qn）治疗，2例使用依折麦布（10 mg，qn）治疗；有2例患者ALT仍然＞ 3 ULN，出院时有1例使用依折麦布（10 mg，qn）治疗，1例未带调脂药物。共6例CrCl ＜ 30 mL·min-1的患者，出院时有3例使用阿托伐他汀（20 mg，qn）治疗，2例使用瑞舒伐他汀（1例给药方式为10 mg，qn，1例为10 mg，qn联合依折麦布10 mg，qd）治疗，1例出院未带调脂药物。

2.4 药物选择与用法用量

2.4.1 初始调脂方案 102例患者初始治疗方案中调脂药物使用率为100%。根据相关指南[4-5]，所有无禁忌症的AMI患者入院后应尽早启动他汀类药物治疗，且无需考虑胆固醇水平，出院后应继续长期服用。其中6例（5.88%）存在不合理用药现象，表现为禁忌症下用药。102例患者中单用他汀类药物76例（74.51%），联用依折麦布26例（25.49%），见表2。

表2 102例患者的初始调脂治疗方案Tab 2 Initial lipid-lowering regimen of 102 patients

2.4.2 院外调脂方案 99例（97.06%）患者的出院带药包括调脂药物。其中，单用他汀类药物64例（64.65%），单用依折麦布4例（4.04%），上述药物联合应用30例（30.30%），联合使用2种他汀类药物1例（1.01%）。有3例患者出院未带调脂药物，见表3。

表3 患者出院后调脂方案Tab 3 Lipid-lowering programme after discharge

2.5 方案调整情况

102例患者在院期间，23例（22.55%）进行了调脂方案调整；17例（16.67%）患者调整1次，6例（5.88%）患者调整2次。入院后因肝肾功能异常，存在他汀类药物使用禁忌症调整调脂方案的患者有8例，出院时有6例患者肝肾功能较前好转；因LDL-C不达标使用联合调脂方案的有8例，其中3例是超高危ASCVD患者；有7例存在他汀类药物间的调整，因住院时间较短，此时他汀类药物仍未发挥其最大疗效，若患者未发生药品不良反应，不建议短期内进行方案调整。

3 讨论

AMI多由冠状动脉粥样硬化斑块急性破裂或侵蚀，血小板激活，继发冠状动脉血栓性阻塞，引起心肌缺血、损伤或坏死[5]。高胆固醇血症是ASCVD关键危险因素之一，应用他汀类药物降低LDL-C水平可以显著降低ASCVD事件风险，将LDL-C水平控制在相应目标值以下在ASCVD的一级预防和二级预防中发挥重要作用[6-7]。对于经最大耐受剂量他汀治疗后2年内再次复发的ASCVD患者，可考虑将LDL-C控制在1.0 mmol·L-1（40 mg·dL-1）以下且较基线降幅超过50%以上[2,8]。高强度的他汀治疗会增加不良反应的发生风险，对于老年患者，起始治疗可以考虑从低强度开始[2,8]。在中国人群中，使用中等强度他汀治疗后，肌病以及肝酶上升的发生率更高[6,9]。因此，如何兼顾调脂的安全性和有效性，需综合评估患者LDL-C水平和耐受程度，根据LDL-C达标情况，选择适当调整剂量或是联合其他调脂药物。

本研究中有7例患者住院期间ALT ＞ 3 ULN，均使用了他汀类药物，经临床药师和医生沟通后，在进行保肝治疗的同时调整药物的种类或剂量，出院时6例患者ALT恢复至3 ULN以内。1例患者ALT ＞ 3 ULN，使用依折麦布治疗；2例患者CrCl ＜ 30 mL·min-1使用瑞舒伐他汀治疗，临床药师和医生未进行及时有效干预，上述3例患者存在依折麦布和瑞舒伐他汀的用药禁忌症。老年人常同时患有多种慢性疾病，联合用药较多，这可能会造成药物在体内的药动学和药效学改变[10]，且老年人肝肾功能减退，会增加药物相互作用及不良反应发生的风险，因此，在使用调脂药物治疗时，临床医师需加强监测患者肝肾功能及肌酸激酶的水平，临床药师需提高对医嘱的审核率，评估是否存在药物治疗禁忌，并根据目标LDL-C水平协助临床制定个体化调脂方案[2,11]。

住院期间和出院治疗中分别有26例和30例患者使用了他汀类联合依折麦布的调脂方案，其中超高危ASCVD患者分别有12例和15例。ODYSSEY OUTCOMES[12]和FOURIER[13]两项试验结果显示，联合调脂治疗策略可以进一步降低LDL-C水平，降低主要终点事件的发生风险，同时其安全性和耐受性良好，为ASCVD极高风险人群带来更多临床获益。2019欧洲血脂指南提出对于急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）患者可考虑更为积极的LDL-C管理策略，如更低的LDL-C和更早期的联合调脂策略[2]。2021国际脂质专家小组发布的ACS后降脂治疗的最佳应用意见书[14]提出超高风险患者应在住院或就诊期间立即开始多种药物的联合治疗，首选他汀类联合依折麦布。

综上所述，我院老年AMI患者调脂药物的使用情况基本符合当前指南推荐的用药原则，入院后都立即启动了他汀类药物治疗，对于我国老年患者，在中等剂量他汀类药物治疗4 ～ 6周后，若LDL-C不达标可以考虑联合非他汀类药物治疗，其中超高危或者超高风险患者可更早期采用联合调脂策略。临床医师和药师需加强对肝肾功能异常患者的关注，提高对医嘱的审核率，对存在调脂药物使用禁忌症的患者及时更换药物或降低剂量，确保老年AMI患者的调脂治疗安全有效。