颈脊髓损伤患者脊髓损伤严重程度与预后关系的分析

吴昕峰 宋卿鹏 靳培浩 郎昭 刘波

颈脊髓损伤可根据病因将其分为开放伤与闭合伤[1]。多数颈脊髓损伤患者伤后出现死亡或残疾;且因伤处不同出现瘫痪位置不同，颈上段脊髓损伤患者容易引发四肢瘫痪，膈肌与肋间肌瘫痪可引起呼吸困难，导致患者快速死亡[2]。此外，颈脊髓损伤患者除出现运动及感觉障碍外，还能影响机体自主神经系统。自主神经出现功能障碍时，血液系统与内环境会发生巨大变化，引起严重的电解质异常类并发症状[3]。该类症状早期隐匿性较强、变化快，致死率较高。目前临床对于颈脊髓损伤后导致的运动、感觉及神经功能障碍修复类研究尚未取得突破性成果。为提高颈脊髓损伤患者术后存活率，研究者分析该病流行病学特点的同时，总结并预测其远期死亡的危险因素[4]。有研究提出，不同严重程度脊髓损伤患者术后不良时间发生率、低血钠发生率均有较为显著差异;但关于其远期预后差异尚未有精准结论[5]。本研究以回顾性方式通过对颈脊髓损伤患者进行预后及损伤严重程度分析，了解脊髓损伤严重程度与预后的联系，以期为临床提供参考。

资料与方法

一、资料

1.诊断标准：(1)符合《临床诊疗指南：骨科分册》内对颈脊髓损伤定义；(2)可根据受损程度出现不同表现，如颈上段脊髓受损是出现呼吸困难、四肢运动障碍；颈下段脊髓损伤时有损伤平面一下肢体运动障碍，上肢有运动、感觉节段性障碍，可伴有复式呼吸，括约肌功能障碍；脊髓完全断裂时出现驰缓性完全瘫痪等；(3)CT扫描可见椎管腔变形，核磁共振检查可见脊髓受到压迫，椎管内存在血肿[6]。

2.纳入与排除标准：(1)纳入标准：①符合上述诊断标准，入院均行颈椎正侧位、颈椎CT以及颈椎核磁共振检查；②年龄范围处于25～65岁；③损伤节段为C1至C8，损伤后12 h内前往医院就诊；⑤至伤原因为交通事故、摔伤、砸伤；⑥检查结果清晰，临床资料无缺失。(2)排除标准：①合并脑颅外伤，如有昏迷史、颅内出血，合并恶性肿瘤、凝血功能障碍、肝肾功能障碍、代谢功能异常；②于本院就诊后中途转院；③无术后1年电话、门诊随访资料，或随访时间不足；④严重全身多发损伤患者、合并严重精神疾病、神经肌肉病变；⑤美国脊髓损伤协会分级(the severity classification of spinal injury of American Spinal Injury Association，ASIA)E级[7]。

3．病例来源：2018年4月至2020年12月北京积水潭医院脊柱外科颈脊髓损伤患者217例临床资料。以院后1年死亡、存活评估患者预后。将出院后1年内死亡设定为预后不良。通过院后1年电话随访情况，将死亡患者纳入预后不良组(47例)，存活患者纳入预后良好组(170例)。(1)预后不良组：男39例；女8例；年龄27～63(45.2±13.7)岁；合并冠心病15例，糖尿病10例，高血压8例；受伤原因为交通事故、摔伤、砸伤分别有19例、20例、8例；文化程度为高中及以下、高中及以上分别有22例、25例。(2)预后良好组：男142例，女28例；年龄27～64(42.4±13.6)岁；合并冠心病55例，糖尿病37例，高血压30例；受伤原因为交通事故、摔伤、砸伤分别有73例、69例、28例；文化程度为高中及以下、高中及以上分别有83例、87例。两组患者年龄、性别、并存病情况、受伤原因及文化程度比较差异无统计学意义(P>0.05)。

二、方法

1.采集资料：使用医生工作站或院内病例系统查阅、记录患者入院时原始病例及所有检查资料(含影像学检查、生化检测)。结合患者资料，联系脊柱外科专科医生依据ASIA分级标准对患者进行脊髓损伤严重程度分级。统计患者至伤原因、损伤节段(结合影像学资料，与专科医生再次确定)、治疗方式(是否手术)、受伤至手术时间、院内并发症发生情况、整体住院时长、合并疾病、合并损伤等。查阅随访资料，评估患者院外预后情况。对于随访记录显示死亡的患者，需通过电话、微信或公安厅户籍管理系统等形式再次确定具体死亡时间。

2.观察指标：(1)脊髓损伤严重程度：采用ASIA分级标准评定。A级：S4、S5段无运动、感觉功能；B级：神经受损平面下存在感觉功能，无运动功能；C级：神经损伤平面下有运动功能，关键肌有一半以上肌力在3级以内，存在感觉；D级：神经损伤平面下有运动功能，关键肌有至少一半肌力在3级以上(含3级)；E级：运动、感觉功能正常。将A级归为完全性损伤组，B、C、D归为不完全性损伤组；(2)临床指标：含性别、年龄、损伤节段、脊髓损伤严重程度、合并损伤、治疗方式、呼吸机支持、气管切开、受伤至手术时间、住院时间等。记录不同预后患者上述临床指标。

结 果

1.临床资料比较：两组年龄、治疗方式、气管切开、受伤至手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组脊髓损伤严重程度、损伤节段、合并脏器损伤、呼吸机支持、住院时间比较差异有统计学意义(P<0.05)。预后不良组完全性损伤、C1～C4损伤、合并脏器损伤发生率更高，且预后不良组整体住院时间更长，呼吸机使用率更高(P<0.05)(表1)。

表1 预后不良组与预后良好组临床资料比较

2.影响颈脊髓损伤患者预后不良的多因素:以脊髓损伤严重程度、损伤节段、合并脏器损伤、呼吸机支持、住院时间为自变量，预后不良为因变量，Logistic回归分析显示损伤严重程度、合并脏器损伤、住院时间是影响预后不良的危险因素(P<0.05)(表2)。

表2 影响颈脊髓损伤患者预后不良的多因素

3.颈脊髓损伤严重程度与预后相关性:以出院后1年内死亡、存活情况评估预后，患者颈脊髓损伤严重程度与预后存在正相关性，损伤程度越严重，出院后1年内病死率越大(r=0.253，P<0.05)。

4.颈脊髓损伤严重程度预测预后不良ROC曲线:患者颈脊髓损伤严重程度预测预后不良敏感度为55.3%，特异度为73.5%，曲线下面积为0.644，约登指数为0.288。使用颈脊髓损伤严重程度预测预后不良有一定价值(P=0.002)(图1)。

图1 颈脊髓损伤严重程度预测预后不良ROC曲线

讨 论

颈脊髓损伤是临床较为常见且破坏性极其的一种损伤类型，具有致残率高、致死率高特点[8-9]。流行病学调查显示，创伤性脊柱损伤患者发病概率在全球可达0.195‰;在发达国家中，创伤性颈脊髓损伤在创伤性脊柱损伤中的占比高达75%;而完全性脊髓损伤在颈脊髓损伤中占比约为35%，与本研究所得数据相差不大。颈脊髓损伤后，不仅运动及感觉功能出现障碍，自主神经系统功能同样可被影响。颈脊髓作为中枢茶酚胺能神经元主要传导通路，一旦颈脊髓出现损伤，脊髓交感传导通路被阻断，脊髓损伤节段一下的交感神经系统可出现明显功能异常[10-11]。这种情况多在伤后1周内出现，机体内环境会随着交感神经异常出现紊乱，此时患者可表现出肢体运动功能障碍、呼吸衰竭、下肢静脉血栓、水电解质紊乱，远期发展还可能出现肺部感染，多器官衰竭等，危害较大[12-13]。但截至目前，关于颈脊髓受损后神经功能修复方案尚未研究透彻。为提高患者治疗效率、远期存活概率，不断完善颈脊髓损伤患者远期预后预测因素十分重要，颈脊髓损伤严重程度作为该病基础临床指标，或可对其远期预后预测提供一定参考价值[14]。

尚明富等[15]对35例颈脊髓损伤进行研究显示，颈脊髓损伤严重程度与患者低钠血症发生概率有明确相关关系;完全性脊髓损伤患者低钠血症发生概率可达65%;不完全性脊髓损伤患者低钠血症发生概率为38%;完全性脊髓损伤患者低钠血症发生概率显著高于不完全性脊髓损伤患者。刘趁心等[16]通过对207例急性重度脊髓损伤患者进行远期死亡因素研究时发现，患者损伤特点是其远期死亡的预测因素。还有学者针对不同程度颈脊髓损伤患者血液细胞指标进行分析时发现，与不完全性脊髓损伤患者相比，完全性脊髓损伤患者血红蛋白浓度与血细胞比容、淋巴细胞及血小板计数就有显著减少，可将颈脊髓损伤严重程度作为颈脊髓损伤患者血管系统功能失调预测因子。这说明颈脊髓损伤严重程度对患者机体不良反应或功能障碍有一定预测作用。

在本研究中，将出院后1年内死亡设定为预后不良;不同程度颈脊髓损伤患者出现预后不良概率有显著差异;71例完全性脊髓损伤患者预后不良概率为36.6%;146例不完全性脊髓损伤患者预后不良概率为14.4%，完全性脊髓损伤预后不良概率明显更高。将患者颈脊髓损伤严重程度与预后情况进行相关性分析可知，脊髓损伤严重程度与预后存在正相关性，且其预测预后不良特异度可达73.5%。推测其主要原因可能是完全性脊髓损伤患者运动功能受损严重，肢体功能活动障碍明显，影响患者生存质量与预期寿命。此外，完全性脊髓损伤患者可通过影响自主神经功能以及神经内分泌功能导致血液动力学改变，从而提高机体指标异常概率，提升死亡风险。

综上所述，颈脊髓损伤患者脊髓损伤严重程度与患者预后不良存在一定相关性;损伤越严重，预后不良概率越高，使用脊髓损伤严重程度预测预后不良有一定临床价值。但本研究随访时间较短，有待长期随访型研究证实。