对一期后路椎管与椎间孔扩大减压手术治疗颈椎后纵韧带骨化症伴根性症状的疗效分析

钟伟洋 秦杰 唐可 权正学

颈椎后纵韧带骨化症(ossification of posterior longitudinal ligament ，OPLL)不仅可导致严重的神经功能障碍,而且治疗上极具挑战性。随着医学技术的快速发展,手术治疗仍可取得良好的效果[1-3]。然而，前入路、后入路或联合入路在治疗颈椎OPLL中仍存在一定的争议；尤其是治疗伴有根性症状的颈椎OPLL,前路手术可实现直接减压和骨化块切除，并发症风险高，翻修手术率高。后路手术被广泛应用，不仅可以通过有效扩大椎管，并且可以维持颈椎前凸；同时使得OPLL进展发生率较低。然而，神经根症状可能不会缓解或甚至加重。也有学者选择创伤更大、成本更高、住院时间更长的前后联合入路[4-6]。本研究回顾性分析一期后路椎管与椎间孔扩大减压治疗伴根性症状的OPLL患者完整资料，观察其临床疗效与影像学变化。

资料与方法

一﹑资料

1.纳入与排除标准：(1)纳入标准：OPLL伴神经根症状，CT和MRI显示OPLL压迫脊髓，K线阳性。(2)排除标准：K线阴性、颈椎损伤或感染、颈椎后凸、颈椎肿瘤或转移。本研究得到重庆医科大学附属第一医院伦理委员会的批准。

2.病例来源：2016年1月至2020年1月期间，重庆医科大学附属第一医院骨科采用一期后路椎管与椎间孔扩大减压术治疗OPLL患者26例。患者年龄为(62.71±12.01)岁；病程为(11.43±13.67)个月。所有患者均由同一医疗团队完成。

二﹑方法

1.手术：后入路颈椎单开门颈椎管扩大成形﹑椎板切除术均为标准术式。手术操作示意见图1。翻修病例二期前入路颈椎减压植骨融合内固定术。

2.疗效观察与评价指标:统计所有纳入患者的性别、年龄、手术时间、手术出血、随访时间、视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)、颈椎功能障碍指数(neck disability index ,NDI)、日本骨科协会评分(Japanese Orthopedic Association score,JOA)。在X线片上测量术前术后根性责任节段 Cobb角和颈椎C2-7 Cobb角。 所有患者术前术后均完善颈椎 CT 检查并进行三维重建，观察颈椎根性症状责任节段及上下节段椎间孔形态，并测量最佳角度下的纵径、上前后径、下前后径以及术前术后的根性症状责任节段曲度及颈椎曲度(图2)。

3.统计学处理:统计采取SAS软件(SAS公司，美国)。计数数据标采用t检验比较。计量数据采取χ2检验比较。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

26例患者随访(24.29±10.81)个月。患者手术时间、术中失血量、住院费用、住院时间分别为(136.28±26.38)分、(164.29±140.58)ml、(800 058±22 847)元、(13.43±3.45)d。OPLL的分布类型为局限型2例、连续型11例、混合型13例。根性症状节段C5为15例、C6为11例。后路椎板切除减压13例、椎板成形12例。手术3节段11例、4节段9例、5节段6例。末次随访时VAS、NDI和JOA评分较术前明显改善(P<0.05)。其中1例患者患有术后出现左侧C5麻痹，进行前路翻修手术，末次随访时获得较好。根性责任节段椎间孔纵径、根性责任节段曲度、颈椎曲度术前术后差异无统计学意义 (P>0.05)；而根性责任椎间孔上前后径和下前后径术后获得较好的改善(P<0.05)(表1，2；图3)。

表1 手术前和末次随访患者VAS、NDI和JOA评分分)

图1 A～D手术示意图(以椎板切除为例) A 暴露 B 颈椎椎板切除 C 颈椎侧块螺钉置入 D 进行椎间孔扩大减压 E 暴露 F 椎间孔扩大减压 G 颈椎侧块螺钉置入 H 术中透视内固定位置可 图2 椎间孔测量 A 纵径 B 上前后径 C 下前后径

讨 论

OPLL是退行性颈椎病中一种发病率较低的病理过程，可导致严重的脊髓神经症状。尽管现代医学获得有了很大的发展和进步，但对其病理生理学与发病机制的认识还很薄弱[1-2,5-7]。目前手术减压治疗伴有根性症状的颈椎OPLL获得较好的临床疗效。研究表明合适的手术入路和手术技术均有其不同的优势和缺陷。前入路手术受益于直接减压，但视野有限，有可能导致更严重的并发症如硬脑膜撕裂和神经功能恶化，需要严格掌握手术适应证。后路手术被广泛应用，不仅可以通过有效扩大椎管，并且可以维持颈椎前凸,同时使得OPLL进展发生率较低。但是，神经根性症状可能不会缓解甚至加重。也有学者选择创伤更大、成本更高、住院时间更长的前后联合入路,在面临目前病种付费的情况仍具较大的挑战[8-10]。

表2 手术前术后患者影像学评估情况

颈椎各椎间孔的纵径和上前后径均随着椎间孔序列的增加而减小；C2/C3为最大，C6/C7为最小。下前后径 C2/C3为最大，C3/C4为最小。同一节段不同性别之间各参数差异无统计学意义。实验研究表明，过屈位时 C3/C4、C4/C5、C5/C6的椎间孔面积明显增加，在过伸时椎间孔面积减小；但C2/C3、C6/C7节段变化不明显，考虑与C3/C4/C5/C6节段活动度较大有一定联系[11-12]。显示与术前相比，JOA、VAS和NDI显著改善。影像学提示根性责任椎间孔上前后径和下前后径术后获得较好的改善,可以解释临床症状与其根性症状的缓解。同时，后路手术可以维持很好生理曲度。结果显示根性责任节段、椎间控孔纵径根性责任节段曲度、颈椎曲度术前术后无明显差异。

图3 患者男,80岁,颈椎后纵韧带骨化症(C2-6),伴有右侧颈5根性症状,行一期后路椎板切除﹑右侧椎间孔扩大﹑内固定术 A～C 术前X线、CT和核磁共振 D 术中椎间孔扩大减压,可见神经根,如箭头所示 E 术后CT复查提示减压充分 F CT三维重建可见椎间孔扩大,如箭头所示

作为后路经典手术椎板切除手术治疗OPLL,因其扩大椎管,脊髓后移而达到疗效,但依然面临术后轴性疼痛颈椎曲度丢失、活动度丢失等并发症日益受到关注。为了更好的保留颈椎活动度和术后轴性症状,越来越多的学者采取椎板成形术[13]。不管单开门还是双开门均可获得良好的临床疗效；单开门在临床效果更具显著优势[14-15]。罗卓荆团队[16]对颈椎OPLL患者单开门椎管扩大成形术进行长期随访,长期疗效可靠,可维持良好颈椎活动度,远期神经功能也获得较好的恢复。也有学者对单开门技术进行了改良,不管从肌间隙入路单开门椎管扩大椎板成形术[17],或者保留一侧韧带复合体[18],随访结果显示会降低术后轴性症状发生率、提高生活质量的改善、维持颈椎曲度及改善神经功能，均优于传统后正中入路单开门椎管扩大椎板成形术。

荟萃分析报道颈椎后路术后C5神经根麻痹发生率约为5.8%，椎板切除术、双开门椎板成形术和单开门椎管扩大椎板成形术C5神经根麻痹的发生率分别为11.3%、3.1%和4.5%[19]。尽管本研究有1例患者尽管进行椎间孔扩大减压,但是术后2个月出现迟发性左侧C5神经根麻痹。颈椎术后出现C5神经根麻痹为常见并发症之一,不仅可能与损伤、漂移牵拉、出口卡压和缺血再灌注损伤等原因有关，也有可能是认识不充分的原因[14-16]。本例患者第1次手术时患者颈椎存在不稳,为了保留活动度采取椎板成形术,形成动态失稳,故出现症状。因此，患者接受了前路翻修手术,末次随访亦获得良好疗效。有报道，当存在颈椎失稳的颈椎OPLL时,可选择性融合联合单开门椎管扩大椎板成形是治疗节段不稳的有效方法；可在充分的减压基础之上稳定节段,减少丢失颈椎活动度和降低术后轴性疼痛的发生[8]。 总体来说,一期后路椎管与椎间孔扩大减压伴有根性症状的OPLL可获得良好短期临床效果。本研究为回顾性研究,且由于样本量不足,仍需较多的病例来验证长期手术临床和影像学疗效。