胸痛中心模式下重组人尿激酶原联合经皮冠状动脉介入术对急性ST段抬高型心肌梗死患者的疗效观察

李 洁，坚 贞，苏 靖，张汉平

（广州开发区医院内科，广东 广州 510730）

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segmentelevation myocardial infarction，STEMI）是临床常见的突发性心血管疾病，由冠状动脉狭窄诱发的心肌细胞突发性、持续性的缺血缺氧导致，高脂血症、高血压等均是导致STEMI的常见危险因素。而STEMI具有发病急、进展速度快的特点，会使患者出现心力衰竭、休克等症状，因此需进行及时有效的治疗。经皮冠状动脉介入术（PCI）是目前治疗STEMI最有效的手段，可改善梗死相关动脉（IRA）相应心肌灌注与前向血流，也可挽救濒死心肌，但术后易出现“无复流”“慢血流”的现象，故需增加药物治疗[1]。替罗非班能够对血小板与血管性血友病因子的结合进行阻滞，从而控制微循环血栓的形成，但该药物服用后不良反应较多，预后效果不理想[2]。重组人尿激酶原是一种新型高度特异性的纤溶酶原激活剂，具有无抗原性、稳定性好的优势，能够有效激活血栓纤维表面纤溶酶原，清除血栓，提高PCI治疗效果[3]。研究显示，根据中国胸痛中心认证体系建立院内胸痛中心急救团队为急性心肌梗死患者提供了快速诊疗通道，可通过确诊后快速启动导管室，并结合PCI要求实施术前、术中及术后分阶段护理，有助于提高急救效率，且护理人员参与患者的整个救治过程，最大程度避免了患者信息传输错误的风险，进而提高患者的急救效果[4]。基于此，本研究旨在探讨胸痛中心模式下重组人尿激酶原联合PCI对STEMI患者的临床疗效、心功能指标的影响及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年7月至2020年9月广州开发区医院收治的74例STEMI患者为研究对象，依据随机数字表法将其分为对照组和研究组，各37例。对照组中男、女患者分别为21、16例；年龄47～71岁，平均（64.51±3.28）岁；发病至入胸痛中心时间25～71 min，平均（45.83±9.78） min；心肌梗死类型：前壁梗死21例，前壁+高侧壁梗死10例，前壁+下壁梗死6例。研究组中男、女患者分别为20、17例；年龄45～72岁，平均（64.28±3.49）岁；发病至入胸痛中心时间20～74 min，平均（44.27±10.39） min；心肌梗死类型：前壁梗死20例，前壁+高侧壁梗死10例，前壁+下壁梗死7例。两组患者一般资料经比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。纳入标准：符合《急性心肌梗死中西医结合诊断指南》[5]中关于STEMI的诊断标准者；经由心肌损伤标志物、心电图等检查确诊为STEMI者；符合PCI适应证者；首次发生心血管急性病变者；既往病史明确者；认知功能、精神状态等正常者等。排除标准：合并血液系统疾病者；既往存在心脏手术史者；合并心源性休克者；合并除心脏以外的其他重要脏器如肝、肾等器质性疾病者等。本研究经院内医学伦理委员会的批准，且患者家属均已签署知情同意书。

1.2 治疗与护理方法

1.2.1 治疗方法 所有患者到达胸痛中心后立即开放绿色通道优先接受心电图、心肌损伤标志物、影像学等检查，符合急诊PCI指征后则立即送入导管室行PCI治疗。术前给予患者300 mg阿司匹林肠溶片（Bayer HealthCare Manufacturing S.r.l.，注册证号JJ20171021，规格：100 mg/片），替格瑞洛片180 mg（AstraZeneca AB，注册证号J20171077，规格：90 mg/片），瑞舒伐他汀钙片20 mg（IPR Pharmaceuticals, INCORPORATED，注册证号J20170008，规格：10 mg/片）。在此基础上开展PCI治疗，通过Seldinger法选择右侧桡动脉进行穿刺置管，导管为6F动脉鞘管，通过6F多功能管开展冠脉造影术，对患者心肌梗死情况、部位及严重程度等进行评估，在造影引导下将导管接近目标血管，置入软导丝后，直接穿过闭塞部位，并置入球囊，进行血管扩张处理。结合患者血栓情况选择予以血栓抽吸，抽吸过程中牵引导管缓慢后退，直至血栓影减少或消失，停止抽吸，并利用肝素盐水冲洗抽吸导管。

血栓抽吸后对照组患者给予注射用盐酸替罗非班（沈阳新马药业有限公司，国药准字H20153204，规格：5 mg/支）静脉注射给药，将其注射至冠状动脉内，初始剂量为10 mg/kg体质量，于3 min内注射完毕，后给予0.1 mg/kg体质量持续静脉泵入，直至PCI术后48 h。研究组患者血栓抽吸后予以注射用重组人尿激酶原[天士力生物医药股份有限公司，国药准字S20110003，规格：5 mg(50万IU)/支]，给药剂量结合患者动脉造影血流情况进行个体化调整，一般为5～10万IU/次，总剂量控制在50万IU以内，持续泵入药物至术后48 h。再灌注初期须加强监测工作，同时每日给予3 000～4 000 U低分子肝素钙注射液（深圳赛保尔生物药业有限公司，国药准字H20060191，规格：0.5 mL∶5 000 AXa U）皮下注射治疗，用药7 d，一旦出现异常情况或再灌注并发症须立即处理。同时给予300 mg/d阿司匹林肠溶片口服，用药1个月后调整为100 mg/d，给予氯吡格雷给药，75 mg/d，连续用药2个月。

1.2.2 护理方法 两组患者均在胸痛中心模式下开展护理干预，①导管室快速启动：加强专业培训，日常结合胸痛中心护理强度进行科学合理排班，确保导管室值班护士数量合理。同时加强PCI中所需药物、急救物品及器械的检查工作，确保各类物品位置适宜、准备充足，提升PCI的效率。构建线上信息化平台，与120车载系统、急诊科急救系统联通，做好手术预警，确保第一时间掌握患者信息，同时快速做好PCI准备工作。②术前护理：完善交接工作，详细了解患者信息与病情，遵医嘱建立静脉通道，完善给药工作。做好心电监护的同时完善各类不良事件如心律失常、休克等的监测工作。情绪不稳定者须做好情绪安抚工作，必要时遵医嘱给予镇静药物干预，提升患者配合度。③术中护理：检查并保证各类手术仪器设备处于工作状态，急救物品准备充足。配合医生完成手术，做好患者生命体征、冠脉压力、心电图的监测，异常情况立即反馈医生。④术后护理：完善手术交接工作，将患者送入心脏重症监护病房，在完善用药、病情监护的同时，警惕胸闷、胸痛等不良反应情况。无异常情况下，遵医嘱于PCI术后4 h内移除动脉鞘管。术后结合患者康复情况开展康复指导工作，同时完善饮食、用药指导。

1.3 观察指标 ①术后2个月治疗效果评定。显效：心功能Killip分级改善2级以上，STEMI相关症状体征基本控制；有效：心功能Killip分级改善1～2级，症状体征好转；无效：心功能Killip分级、相关症状均未改善[6]。总有效率=显效率+有效率。②术后2个月心肌灌注评价。术后2个月采用心肌梗死溶栓实验（TIMI）血流分级[7]评分对患者心肌灌注进行评价，分为0 ～ Ⅲ级，0级为无超过梗阻区域前向血流，Ⅰ级为存在微弱前向血流，Ⅱ级存在缓慢或延迟前向血流，Ⅲ级为正常。③心功能评定。于术前、术后2个月采用彩色多普勒超声检查进行两组患者心功能指标的评定，包括左室收缩末期容积（LVESV）、左室收缩末期内径（LVESD）、左室舒张末期内径（LVEDD）等。④不良事件。统计术后2个月靶血管重建、再发心肌梗死、支架内血栓等不良事件发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件分析数据，计量资料与计数资料分别以(±s)、[ 例(%)]表示，两组间比较分别采用t、χ2检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床效果 术后2个月研究组患者临床总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[ 例(%)]

2.2 心肌灌注情况 术后2个月研究组TIMI评分中Ⅲ级的患者占比显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），而两组0、Ⅰ、Ⅱ级的患者占比比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表2 两组患者心肌灌注情况比较[ 例(%)]

2.3 心功能指标 与术前比，术后2个月两组患者LVESV、LVESD、LVEDD水平均显著降低，且研究组显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者心功能指标比较(±s)

表3 两组患者心功能指标比较(±s)

注：与术前比，*P＜0.05。LVESV：左室收缩末期容积；LVESD：左室收缩末期内径；LVEDD：左室舒张末期内径。

LVESV(mL) LVESD(mm) LVEDD(mm)术前 术后2个月 术前 术后2个月 术前 术后2个月对照组 37 100.73±12.84 82.37±7.93* 55.41±6.80 40.24±4.37* 61.03±4.94 47.53±3.20*研究组 37 101.28±13.26 77.43±4.73* 55.27±6.73 29.71±2.36* 61.37±5.36 40.64±2.13*t值 0.181 3.254 0.089 12.897 0.284 10.903 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05组别 例数

2.4 不良事件 研究组患者不良事件总发生率为8.11%，低于对照组的16.22%，但组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表 4。

表4 两组患者不良事件发生情况比较[ 例(%)]

3 讨论

STEMI的发病机制主要在于患者机体内冠状动脉粥样斑块的破裂，使血栓形成，从而引发冠脉血管急性闭塞，其死因多为恶性致命性的心律失常，故治疗原则应为解除梗死相关血管、恢复冠脉血流[8]。PCI是挽救STEMI患者生命的有效手段，PCI能够有效恢复血流供应，且STEMI患者接受PCI时机与预后效果息息相关，尽早开展PCI有利于改善预后效果，降低死亡风险[9]。但在术中支架置入、球囊扩张等操作会对血管造成一定的刺激，导致原发血栓破裂，微血栓入血会增加微血管阻塞风险，因而需要通过药物辅助干预清除微血栓，改善PCI治疗效果[10]。其中在血栓抽吸后予以替罗非班注射治疗，该药物可通过选择性地与血小板膜上GPⅡb/Ⅲα受体相结合，竞争性阻碍GPⅡb/Ⅲα受体与凝血因子相结合，抑制血小板黏附、聚集，从而减轻血管活性物的释放，控制血栓形成，但由于替罗非班只可针对性阻断白色血栓，对红色血栓影响不大，故治疗效果具有局限性[11-12]。

重组人尿激酶原是一种溶栓剂，通过对纤维蛋白的高度选择性发挥较好的溶栓效果，具有溶栓作用强、血栓栓塞再通率高等优势。重组人尿激酶原进入机体后，因其具有较好的酶活力，能够通过激活纤溶蛋白酶原促进其向纤溶蛋白酶的转变，而纤溶蛋白酶能够有效进行血栓中纤维蛋白原的选择性降解，从而有效改善冠脉内微循环，提升血管再通率[13]。同时相关研究报道显示，在血栓抽吸后给予重组人尿激酶原，能够与血栓抽吸发挥协同作用，提升治疗效果[14]。胸痛中心急救护理干预可通过线上平台的建立实现信息共享，让急诊科、导管室等科室的信息同步，避免了转诊造成的延迟情况，提高了检查、诊断、急诊PCI治疗等流程的效率，也提高了救治率[15]。本研究结果显示，术后2个月研究组患者临床总有效率、TIMI评分中Ⅲ级的患者占比均显著高于对照组，提示胸痛中心模式下应用重组人尿激酶原联合PCT治疗STEMI患者，可有效提升临床疗效，提高心肌灌注水平。

LVESD、LVEDD作为心功能指标，可客观反映患者心室内径情况，其水平与患者心室肌收缩能力呈负相关。重组人尿激酶原主要是通过特异性结合血管内血栓，激活尿激酶原活性，溶解部分血栓纤维蛋白，使溶解产物与药物发生级联放大反应，进而提高治疗效果，促进心功能的改善；同时在用药后重组人尿激酶原通过早期血管再通恢复心肌细胞血液氧气的供给，也可为心功能的改善奠定基础。而重组人尿激酶原的高选择性，使得用药后于血栓部位发挥作用，不会对机体凝血系统、机体纤维蛋白分解液化过程造成影响，提高了用药安全性，也减少了无复流的发生[16-17]。联合应用胸痛中心模式在STEMI患者PCI救治中，可加快首次医疗接触至球囊扩张时间与进入医院大门到球囊扩张时间，同时缩短住院时间，降低不良反应的发生，保障了患者的生命安全[18]。本研究结果显示，术后3个月研究组患者LVESV、LVESD、LVEDD水平均显著低于对照组；不良反应总发生率低于对照组，但组间比较，差异无统计学意义，提示在胸痛中心模式下，实施重组人尿激酶原联合PCT治疗STEMI患者，可促进患者心肌灌注的恢复，改善心室重构，保护心功能，且用药安全性良好。

综上，在胸痛中心模式下，实施重组人尿激酶原联合PCI治疗STEMI患者，能够有效提高手术疗效，提升心肌灌注水平，改善心功能，且用药安全性良好，值得临床进一步研究。