CT在活动性菌阳肺结核与菌阴肺结核鉴别诊断中的应用价值

熊 艳

（荆州市中心医院放射科，湖北 荆州 434020）

肺结核也被称为肺痨，是一种由结核分枝杆菌感染引起的呼吸系统传染病，病灶主要发生于肺组织、气管、支气管及胸膜部位。肺结核传播途径广泛，主要经呼吸道飞沫传播，患者在潜伏期尚无明显症状，进入活动期后疾病传染性会迅速上升，因此，提高活动性菌阳肺结核检出效率是控制肺结核传播的重要方法之一[1]。检测痰样本中有无结核分枝杆菌是检测活动性菌阳肺结核与菌阴肺结核的金标准，但由于培养过程耗时长，易增加传染风险[2]。影像学检查对活动性肺结核的诊断起着重要作用，肺结核菌阳患者CT检查可见明显空洞、磨玻璃密度影等指征，特别是对于发病缓慢、早期症状不明显的患者，CT检查可迅速完成早期筛查并确定下一步治疗方案，大大缩短了检测时间[3]。基于此，本研究旨在探讨CT在鉴别活动性菌阳肺结核与菌阴肺结核的临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2020年7月至2021年6月荆州市中心医院收治的113例活动性肺结核患者的临床资料，根据痰培养结果将其分为菌阳组（50例）与菌阴组（63例）。菌阳组患者中男性25例，女性25例；年龄24～55岁，平均（33.15±5.43）岁。菌阴组患者中男性36例，女性27例；年龄23～56岁，平均（34.31±6.27）岁。两组患者一般资料经比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。诊断标准：参照《肺结核诊断和治疗指南》[4]中关于肺结核的相关诊断标准。纳入标准：符合上述诊断标准者；首次发生肺结核且处于活动期者；临床资料完整者等。排除标准：合并免疫系统疾病者；合并除肺结核外其他肺部疾病者；存在恶性肿瘤者等。本研究经院内医学伦理委员会批准。

1.2 检测方法

1.2.1 痰培养 采用全自动分枝杆菌培养监测仪进行痰培养。采集两组患者清晨漱口后咳出的第2、3口痰液，一份直接涂片，进行抗酸杆菌染色，显微镜下观察，若均无抗酸杆菌，则为镜检阴性。另一份痰液标本接种于酸性改良罗氏培养基进行分离培养，观察有无阳性菌落生长，在37 °C的条件下进行培养，培养8周后未见菌落生长则为阴性。菌阴性肺结核诊断标准：至少3次痰涂片抗酸杆菌阴性，且至少1次痰培养阴性；菌阳性肺结核诊断标准：痰涂片或痰培养任一结果为阳性。

1.2.2 CT检测 采用X射线计算机体层摄影设备（航卫通用电气医疗系统有限公司，规格：Revolution CT）进行扫描检查。患者取仰卧位，深吸气后保持最大吸气状态进行全肺扫描（参数设置：管电压120 kV，管电流120 mAs，扫描视野400 mm，层厚5.00 mm，层距10.00 mm），图像重建后上传工作站，由两位具有丰富影像学经验的医师共同进行阅片，记录图像中表现的CT征像。患者CT影像出现实变、结节、干酪性空洞、磨玻璃密度影、树芽征等单项或多项表现即可考虑为阳性患者，钙化、肺气肿、纤维条索影等考虑为阴性患者，判断结果需两位医师取得相同结论，对存疑病例可与其他医师一同讨论得出结果。

1.3 观察指标 ①影像学结果。统计两组患者影像学结果并进行比较。②病变分布范围与规律。记录两组患者病变分布范围与规律并进行比较。③诊断效能。以痰培养结果为金标准，计算CT检测方法的灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值。灵敏度=真阳性例数/（真阳性+假阴性）例数×100%，特异度=真阴性例数/（真阴性+假阳性）例数×100%，阳性预测值=真阳性例数/（真阳性+假阳性）例数×100%，阴性预测值=真阴性例数/（真阴性+假阴性）×100%。④典型病例分析。分析菌阳组与菌阴组患者的CT影像特征。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件分析数据，计数资料以[ 例(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以(±s)表示，采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影像学结果 经CT检测，菌阳组患者CT征象中树芽征、厚壁空洞、无壁空调、磨玻璃密度影、小叶性实变的占比均显著高于菌阴组，薄壁空洞显著低于菌阴组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；菌阳组患者CT征象中大结节影、支气管扩张的占比均高于菌阴组，气腔结节、肺部条索影、钙化的占比均低于菌阴组，但组间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者影像学结果比较[ 例(%)]

2.2 病变分布范围与规律 经检测，菌阳组患者病变分布多为双侧，菌阴组患者病变分布多为单侧，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组患者病变部位比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者病变分布范围与规律[ 例(%)]

2.3 诊断效能 以痰培养结果为金标准，CT检测对菌阳患者诊断的灵敏度为82.00%，特异度为84.13%，阳性预测值为80.39%，阴性预测值为85.48%，见表3。

表3 CT检测对菌阳肺结核的诊断效能

2.4 典型病例分析 患者1，男性，52岁，菌阳性患者，CT检测，两肺可见斑片状影和多发结节状密度增高影，部分为腺泡结节，呈树芽征，部分融合成团，左肺可见稍高密度影，气管畅通，左肺门增大，纵膈内未见明显增大淋巴结，心影形态、大小未见异常，见图1。患者2，女性，51岁，菌阴性患者，右肺上叶可见纤维条索影，右肺上叶奇叶形成，冠脉钙化，气管、支气管畅通，纵膈内未见明显增大淋巴结，心影形态，大小未见异常，见图2。

图1 菌阳患者CT图

图2 菌阴患者CT图

3 讨论

肺结核患者在发病时会出现以病灶感染性渗出、增生、坏死等为主的病变，但因不同患者的不同身体情况与免疫力、细菌毒性差异等原因，所表现出的病理变化也不同，临床主要以增生、坏死为主，且相互之间会发生转换[5]。肺结核患者出现渗出性炎症改变较为少见，增生性病变临床表现特异性较低，坏死性病变在影像上常见空洞与播散性结核病变，出现多形态共存是肺结核的常见表现[6]。

活动性肺结核患者机体中结核菌会侵入肺泡，导致肺泡渗出，引起组织出现变质和增生，通过药物治疗可消灭结核菌，使其无法在肺内传播，患者将出现吸收、纤维化等病理性转归，小叶中心结节影、支气管壁增厚、毛玻璃阴影、厚壁空洞、小叶样阴影、树芽征、肺实变等情况可作为活动性肺结核患者的诊断指标[7]。菌阳肺结核患者病灶内含菌量较大，结核分枝杆菌数量较多，细胞介导免疫的控制效果较差，导致组织出现坏死、液化，大量结核分枝杆菌通过液化物经支气管播散至同侧或对侧肺的其他部位引发新病灶，是病变播散、病情恶化的主要原因[8]。菌阴性肺结核缺乏直接可靠的病原学依据和特征性表现，常需与肺部其他疾病进行鉴别诊断。

在多种因素的影响下，肺结核病灶在肺部的进展和播散方式不同，形成的影像学表现与特点也不同[9]。影像形态与病理变化高度相关，CT可清晰显示出患者肺部状态与病情特征，呈现肺部病灶的形态、大小、边缘、内部结构及病灶与邻近组织之间的界限，为临床诊断提供可靠依据[10]。本研究显示，经CT检测，菌阳组患者CT征象中树芽征、厚壁空洞与无壁空洞、磨玻璃密度影、小叶性实变的占比均显著高于菌阴组；菌阳组患者CT征象中大结节影、支气管扩张的占比均高于菌阴组，气腔结节、肺部条索影、钙化的占比均低于菌阴组。当患者肺内空气被病变产物取代后，肺部密度增高，CT检查出现实质影，即表明发生实质性病变，其中以小叶性实变最为常见，CT表现为片状低密度影，病变部位与支气管相通后出现空洞，结核分枝杆菌更易随支气管播散[11]。患者免疫力下降或病菌毒性较强时，肺部易出现干酪性坏死，在坏死细胞受免疫机制清除后会在原病灶区域出现空洞，是活动性肺结核的显著特征之一[12]。活动性菌阳性患者更易形成空洞，病菌在空洞内更易加速分散，并由患者咳嗽等情况排除体内感染他人，因而活动性菌阴性患者空洞检出率不高，且在CT征象中可见，活动性菌阳性患者多见多发性空洞伴周围树芽征，而活动性菌阴性患者多见单发性空洞伴周围树芽征，树芽征常与空洞相伴，认为是空洞性肺结核支气管扩散的典型表现[13]。本研究结果显示，菌阳组患者病变分布多为双侧，菌阴组患者病变分布多为单侧，CT征象显示两组患者病变分布部位比较，差异无统计学意义，提示CT检测在活动性菌阳肺结核与菌阴肺结核中均有较高的诊断价值。

CT检测是诊断肺结核的有效方法，也是目前临床检查肺结核的必备手段，对肺结核的病变部位与性质、病情发展及治疗方案的制定均具有重要应用价值[14]。宋明军等[15]研究结果显示，将CT检测结果与X线检测和MRI检测结果比较，CT检测的准确率高于X线检测和MRI检测。CT检测可更灵敏地发现可疑的空洞和不明确的结节，表明CT检测诊断菌阳肺结核具有较高的准确性，早期诊断对患者的治疗和预后提供了准确的指导依据。本研究结果显示，CT检测的灵敏度为82.00%，特异度为84.13%，阳性预测值为80.39%，阴性预测值为85.48%，提示CT检测在活动性菌阳肺结核与菌阴肺结核的鉴别诊断中具有较高的应用价值，可为临床鉴别肺结核类型提供依据。

综上，活动性菌阳肺结核与菌阴肺结核CT征象表现有明显的差异性，CT检测在活动性菌阳肺结核与菌阴肺结核中均有较高的诊断价值，临床应结合病史特征综合评估，以提高临床诊断的准确性。