中医治疗代谢相关脂肪性肝病的研究进展

黄黎明，程变巧

（1.福建中医药大学第二临床医学院，福建 福州 350122；2.福州市第二医院消化内科，福建 福州 350007）

2020年初，由22个国家30多位专家组成的国际专家小组发布的共识中，将非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease, NAFLD）正式更名为代谢相关脂肪性肝病（metabolic associated fatty liver disease,MAFLD）[1]。MAFLD是由代谢紊乱而引发的肝细胞脂肪变性的肝脏疾病，与肥胖、糖尿病、代谢功能障碍等因素密切相关，其全球患病率高达25%，已成为肝癌的重要病因，严重危害人类的健康[2]。为更好地开展MAFLD的诊疗工作，需对疾病的治疗方法进行全方位的研究，而中医疗法则是MAFLD的重要诊疗手段之一。基于此，本研究现针对中医理论指导下采用中药汤剂、运动康复、饮食调理及其他中医疗法对MAFLD患者的治疗现状进行综述，旨在为临床中医治疗MAFLD提供理论指导。

1 中医对MAFLD的认识

传统中医学将MAFLD纳入“肝癖”“积聚”等范畴。中医专家认为，“肝癖”指因肝气失疏，脾失健运，痰浊瘀积于肝，瘀血内结，以胁胀或痛、右胁下肿块为主要表现的积聚类疾病[3]。郑景辉等[4]认为，中医对西医代谢综合征的最早认识即为“脾瘅”，这也是中医综合防治代谢综合征的出发点和落脚点，“脾瘅”的全疾病过程可由“郁、热、虚、损”四个阶段予以概括，即从未病到已病、自潜证至显证的发展过程，而食郁和气郁则是MAFLD首要病机。虽然MAFLD不同阶段的发病机制和证候表现并不相同，但在对MAFLD进一步认识的同时仍离不开“脾瘅”的四个阶段，且结合肝脏疾病具体特征有所侧重，临床治疗MAFLD患者应以疏肝健脾、行气化痰、活血化瘀为主。

2 中医疗法治疗MAFLD

2.1 中药汤剂 中药汤剂是通过一定时间的煎熬或利用沸水浸泡中药材而得到的液体制剂。其中菊科植物水飞蓟的种子皮中可提取出水飞蓟素，其具有明显的保肝、护肝的作用，可有效稳定肝细胞膜，促进肝细胞的修复和再生。临床上已有研究发现，水飞蓟宾可显著缓解肝炎患者的临床症状，改善其肝功能[5]。阮建文等[6]研究中将30例MAFLD患者进行随机分组，分为对照组和试验组，对照组患者进行健康教育、饮食及运动等生活方式的有效干预，试验组患者在生活方式干预治疗的基础上口服70 mg水飞蓟宾胶囊，结果发现，治疗后试验组患者临床治疗效果与对照组比显著升高，且试验组MAFLD患者肝功能改善效果更为显著，由此可见，水飞蓟宾胶囊治疗MAFLD有良好的疗效，可使血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）水平显著降低，改善肝内脂肪沉积。叶小丹等[7]在此基础上研究了保肝降脂方联合水飞蓟宾治疗湿浊内停型MAFLD患者的临床疗效及对患者肝功能、血脂水平的影响，结果发现，保肝降脂方联合水飞蓟宾治疗可明显改善湿浊内停型MAFLD患者的肝功能指标，促进病情恢复。对于湿热型MAFLD患者而言，在中药材的选择上则更注重清热利湿、祛痰化浊。葛根芩连汤是目前公认效果较好的清热祛湿化痰中药剂。隋淼等[8]对MAFLD患者的饮食运动进行干预，并在西医治疗原则之上，加用葛根芩连汤对患者进行降糖、降脂及降压治疗，结果表明，葛根芩连汤治疗肠道湿热型MAFLD患者的临床效果显著，可降低肠道湿热型MAFLD患者肝脏脂肪含量，有效改善其血糖、胰岛素、肝功能及血脂水平，降低血清超敏 -C反应蛋白（hs-CRP）水平，抑制炎症反应。王浩等[9]在对患者治疗3个月后发现，中药汤剂联合西药治疗湿热蕴结型慢性乙肝合并MAFLD患者安全有效，对改善患者的肝功能、脂质代谢紊乱及胰岛功能具有显著效果。另韩云鹏等[10]研究报道，补阳还五汤对糖尿病引起的MAFLD具有可靠疗效，补阳还五汤可通过调节磷脂酰肌醇 -3激酶/蛋白激酶（PI-3K-AKT）信号通路，对斑块内细胞的自噬、凋亡及炎症反应进行相应调节，从而对糖尿病引起的MAFLD起到治疗作用。解冬等[11]在浊毒理论的指导下，探究了肝脂康方对MAFLD患者的临床治疗，将辨证与辨病有机结合，辅以饮食结构调整和运动干预，进行综合调理，可提高其临床疗效。黄凌鹰等[12]通过临床研究也发现，健脾消脂方治疗MAFLD，能明显改善患者肝功能、代谢指标，减轻肝脏脂肪浸润程度，同时联合健康管理措施，更能提高患者的临床疗效。通过对比研究可发现，中药汤剂在治疗各类型MAFLD中，利用中药材中的活性成分，达到对肝细胞的修复和保护、活血散瘀的效果，同时降低肝脏脂肪负担，治疗中若能辅以运动和饮食的干预，则可获得更为满意结果。

2.2 运动康复 近年来，基于中医理论指导的运动康复疗法主要体现在传统运动康复中，有别于现代运动康复法的有氧运动和无氧运动，中医传统功法锻炼首先推荐的是太极拳和八段锦等常见运动法[13]。太极拳动作徐缓舒畅，重视凝心练气；八段锦功法柔和缓慢，圆活连贯，两种方法均适用于MAFLD患者的运动训练，可提高患者机体内平衡能力，修炼心性，强身健体。传统疗法与现代运动康复方法虽有差异，但总体还是以适当运动配合科学的呼吸方法来达到康复效果，例如养生站桩和气功疗法等，其原理与有氧运动类似，均是通过控制患者自身呼吸频率，使患者逐渐改善缺失的平衡能力，但要患者有规律地坚持，以此来改善体内通气量和血液循环，加快脂质和糖类代谢，在增强心肺耐力的同时还可以提高机体免疫功能，恢复体能[14]。MAFLD的病机病因中的一项重大因素即为肥胖，对于肥胖MAFLD患者来说，其在进行合理饮食调整的过程中，也需要重视运动康复法的重要性[15]。故选择运动方式则需考虑循序渐进，选择患者自身所喜爱的运动方式，持之以恒，在轻松愉悦的氛围中达到缓解病情的目的。

2.3 饮食调理 MAFLD的重要病因即肝脏脂肪堆积过剩，导致肝脏内产生大量的炎症反应，进而发展成肝脏纤维化，直至肝癌出现。因此，均衡膳食在MAFLD的治疗具有重要的积极意义。在平衡膳食的过程中，在保证能量均衡的情况下，推荐摄入低碳水化合物、低糖指数食物、高蛋白食物及低游离糖食物等。有研究指出，限制能量平衡膳食模式是针对肥胖者主要推荐的饮食模式，该模式指在保证每日摄取的目标能量值符合机体性别、年龄、体力活动水平、体质量等标准时，限制机体能量过度摄入，即保证机体能量均衡之后，限制过多能量的膳食模式[16]。中医理论是基于现实生活实践和实际临床经验的思想理论，其中心思想深刻体现辨证论治、体质理论、药物及食物性味属性，主张天人合一。黄晶晶等[17]在研究中强调，在营养摄入均衡的前提下，要根据患者自身缺少的物质选择合适的食物。如气虚者可多食用山药、甘草、红枣及粟米等；气郁质型者可多食用玫瑰花、香橼茶、海带、陈皮及莴苣等行气之物；阳虚者以补阳之品为主，可多食用牛肉及其制品、明虾、韭菜或生姜等，烹饪时可加入小茴香、丁香、肉桂等作为香料调味；阴虚者则主张甘凉滋润，可多食用银耳、小麦、甲鱼、鸭蛋等，日常食谱多见玉竹茶、银耳枸杞汤、黄精汤或清炒百合等；痰湿质者主要表现为脾虚湿阻，多进食薏苡仁、扁豆、冬瓜等，以起到健脾利湿的功效；需注意的是，此冬瓜主张为连皮冬瓜，而在具体食谱上以白扁豆小米粥、茯苓苡仁粥、山药芡实粥及山楂茯苓饼等较为常见；湿热型者，则应以苦瓜、绿豆或芹菜等甘寒类食物为最佳，日常食谱多见红豆薏仁汤、凉拌马齿苋、鱼腥草炒蛋及凉拌白茅根等，茶水则可为金银花茶；血瘀质者的膳食可多添加桃仁、山楂及黑木耳等活血行气之品；平和质型者，则日常所食五谷杂粮、瓜果蔬菜均可适量摄入[18-19]。目前关于中医理论指导下的MAFLD患者饮食调理相关文献报道较少，一方面是由于中医理论对于饮食的指导作用较为有限；另一方面，人们对于饮食的追求来源广泛，方式多样，仅依靠中医理论进行调理，难以切实推进。因此，对于MAFLD患者的治疗中，更多的是将饮食调理结合到中医汤剂的治疗上，作为辅助疗法使用。

2.4 中医其他治疗方法 中医发展几千年来，诊治手段纷繁多样且疗效甚高，在对MAFLD进行诊治时，综合利用多种中医手段，可更好地发挥中医学疗效作用。

2.4.1 针灸法 针灸法是中医治疗的重要手段之一，研究显示，针灸治疗MAFLD不仅可以保护肝脏，还起到降血脂的作用[20]。针灸选用的主要穴位包括足三里、太冲、三阴交、曲池等。孟胜喜等[21]研究中选取50例MAFLD患者，选取足三里、丰隆、三阴交、肾俞、太溪等穴位进行针刺，结果显示，针刺可明显改善患者血脂、血清酶学指标及肝脏影像学特征，其治疗效果显著。黄晶晶等[22]采用针刺联合减脂瘦身方治疗MAFLD患者，其针刺穴位选择中脘、天枢、丰隆、足三里，结果显示，通过针刺穴位加上减脂瘦身方治疗，其治疗总有效率可达到80%，可加速脂肪代谢，控制患者体质量，且疗法安全性较高。

2.4.2 循经推按法 李祖焊[23]认为，在中药汤剂使用的同时，若能够配合肝病治疗仪进行循经推按治疗MAFLD，以循经和推穴之法疏活经络，调经理穴，调整气血，可改善肝脏血流微循环，促进肝脏排除多余脂肪，避免脂肪沉积，可在一定程度上修复MAFLD患者已受损的肝细胞，且此方法操作简单，无不良反应，临床疗效显著。

2.4.3 平衡针联合董氏奇穴法 钟艳花等[24]运用平衡针联合董氏奇穴治疗MAFLD也取得显著疗效，平衡针是在对传统医学的继承和发扬的基础上而发展起来的现代针灸手法，以针刺为手段，交通经脉，平衡阴阳，通过对机体自身防卫系统的刺激，以达其病理状态良性归转的效果。董氏奇穴刺络祛瘀，交通气血，化痰湿，祛瘀血，推陈出新，选用降糖穴、肺病穴、腰痛穴、还巢穴、天皇穴、木穴、土穴及皮肤浮筋放血等，结果表明，平衡针灸融合董氏奇穴针灸可有效治疗MAFLD，临床疗效显著。

2.4.4 广汗法 广汗法是以正常汗出为主要特征，综合多种诊疗方法，是以患者为主导、以疾病为督导，以医师为引导的诊疗过程。施飞壮等[25]研究发现，运用广汉法治疗MAFLD合并2型糖尿病患者，可通过正汗指征诊疗体系让患者主动参与，学习并实践，使患者保持“阳气内蒸而不骤泄”“微微似欲出汗”的状态，能够起到提高MAFLD合并2型糖尿病患者体内基础体温和基础代谢率的作用。相关研究也发现，广汗法整合了针、灸、罐、中药等50余种外治方法，针对不同病机可采用不同组合方法，从而达到“表通、里通、气通”三通的目的[26]。

3 小结与展望

在中医治疗MAFLD中，仍以中药汤剂疗法为主，且探究较多，中药汤剂是中医学的魅力所在，在中医临床治疗中也最为常见。而在对MAFLD的中医疗法研究过程中不难发现，对于MAFLD的中成药和中医理论指导下的饮食合理的干预，还有待进一步研究充实。过高的BMI是MAFLD的危险因素之一，而健康的减肥主要依靠合理膳食和适当运动，目前对于MAFLD患者运动康复方法的研究主要集中在现代运动方式的研究，对于中医理论指导下的运动康复方法研究较少。以中医理论为基础，将中药材按相应的处方和生产工艺加工制作成中成药，该剂型具有服用、携带、贮藏保管方便等特点，适宜于现代快节奏生活的人们。因此，在今后的临床研究中，可适当增加对MAFLD相关中成药的探究，同时可以综合相关学科优势，探索出更为合理有效的饮食、运动计划。