一套更具可操作性的老年人能力评估体系

刘思峰 张维亮 杨英杰 方志耕 谭学瑞 范赟 陈业群

(南京航空航天大学 1经济与管理学院，江苏 南京 211106；2灰色系统研究所；3英国De Montfort大学人工智能研究所；4汕头大学医学院；5汕头大学医学院第一附属医院)

截至2018年底，我国60岁及以上老年人口约2.49亿，占总人口的17.9%；65岁及以上人口约1.67亿，占总人口的11.9%，失能、部分失能老年人约4 000万。为更有效地配置养老资源，提高老年人健康水平，改善老年人生活质量，实现健康老龄化，迫切需要构建一套具有更强可操作性的老年人能力评估体系。

早在20世纪50年代后期，Katz 等开始研究老年人日常生活活动能力(ADL)评价问题并于1963年发表了其老年人ADL评价指标体系〔1〕。1965,Mahoney等〔2〕发表被称为Barthel指数的ADL评价指标体系，此后不少学者围绕老年人日常生活活动能力评价开展了持续研究，取得不少有价值的成果〔3～11〕，而Barthel 指数一直是影响最大、被广泛采用的指标体系。2013年，中国民政部正式发布老年人能力评估《中华人民共和国民政行业标准(mz/T 001-2013)》〔12〕，就是采用Barthel 指数对老年人ADL进行评价。

本文参照前人的研究成果，基于对Barthel 指数和《中华人民共和国民政行业标准(mz/T 001-2013)》〔12〕的深入分析，首先对Barthel 指数进行简化和改进，然后在《中华人民共和国民政行业标准(mz/T 001-2013)》〔12〕的基础上，构建一套更具可操作性的老年人能力评估指标体系，并通过实例说明新的评估指标体系具有可行性。

1 Barthel 指数和现行老年人能力评估体系存在的问题

1.1Barthel 指数存在的问题 Barthel 指数虽然被广泛应用，但有不少学者明确指出Barthel 指数存在的各种问题〔3～11,13〕。陈晓莹等〔14〕运用WINSTEP4.0 软件对Barthel 指数进行Rasch 分析，并基于广州市某三级甲等医院住院治疗的190例老年患者实际数据进行评价，发现Barthel 指数作为一个信度和区分能力良好的单维性评价工具，在评估老年住院患者ADL时仍存在一定的局限性。主要问题有：①床椅转移、行走、洗澡、穿衣和如厕等多个指标评价结果与模型拟合欠佳。②大便控制与小便控制两个指标高度相关，二者相关系数大于0.7。③指标难易程度与被评估对象实际情况不匹配。④部分指标分值设计不合理。⑤评分方法不尽合理，评价结果与被评估对象实际能力有时出现较大偏差。从表1可以看出，Barthel 指数还存在以下问题：(6)能力是一个连续变化的概念，而不应只在几个点上跳跃。例如，进食能力，如果按满分10分，可能的评价分值应该是属于区间〔0,10〕中的任何数值，而不应是仅仅取10,5,0这3个值。(7)出现多个指标反映同一种能力的情况。如大便控制、小便控制和如厕3个指标都是指如厕能力。(8)反映不同指标权重的分值设置不尽合理。对此文献〔13〕已有明确结论。

表1 Barthel 指数

1.2民政部老年人能力评估体系存在的问题 在中国民政部发布的老年人能力评估体系《中华人民共和国民政行业标准(mz/T 001-2013)》〔12〕中，老年人能力由ADL,精神状态、感知觉与沟通和社会参与4个一级指标构成。其中每个一级指标又分为若干个二级指标。见表2。

表2 民政部老年人能力评估体系

根据4个一级指标的评分情况，老年人ADL被分为能力完好(100分)、轻度受损(65～95分)、中度受损(45～60分)、重度受损(0～40分)4个不同的等级，实质上也是划分为4个不同的类别〔15〕。

限于篇幅，另外3个二级指标的分级标准此处不再赘述〔15〕。最终的老年人能力评价结果不是根据4个一级指标的评分情况计算出的综合分值，按照程序化时科学方法计算出易于判断的综合评价值。在实际应用中，民政部发布老年人能力评估《中华人民共和国民政行业标准(mz/T 001-2013)》尚存在以下问题：(1)没有一个反映评估结果的综合分值。(2)作为一个等级或类别，使用“能力完好”这一概念不太合适。“能力完好”其实是一个特殊状态点。作为一个类别，使用类别涵义更强的“能力尚可”代替“能力完好”较为妥帖。(3)在ADL分级标准中，存在多个没有定义等级或类别的空档。如40～45,60～65和95～100，这些区间中的ADL分值没有定义对应等级。(4)用Barthel 指数评价ADL还存在1.1中所述的多个问题。(5)ADL分级标准中4个一级指标的方向不一致，也给计算综合分值造成不便。(6)不同指标的分值设置不尽合理。(7)ADL是一级指标，同时“生活能力”又作为“社会参与”的二级指标，显然不满足独立性要求。另外还有多个二级指标相互关联。如“认知功能”与“意识水平”“意识水平”与“沟通交流”“沟通交流”“社会交往能力”与“工作能力”等相互之间也存在某种相关性。(8)运用这一民政行业标准不易得到一个综合的评价结果。这些问题无疑给《中华人民共和国民政行业标准(mz/T 001-2013)》的推行造成较大障碍。

2 新型老年人能力评估体系的构建

2.1老年人能力评估体系构建的原则 构建老年人能力评估体系应当遵循以下基本原则：(1) 继承性原则。 构建新的老年人能力评估体系应当充分吸收现有的研究成果。(2)完备性原则。老年人能力评估体系应当包含表征老年人能力特性和状态的全部主要因素及其相关变量，尽可能避免片面性，更不能发生重要遗漏。(3) 层次性原则。老年人能力评估体系作为一个整体，由多个二级指标组成，其中每个二级指标又可以分为若干个次级指标。因此老年人能力评估体系应由多个不同层次的指标构成。(4) 独立性原则。老年人能力评估体系作为一个有机整体，要求同一层次的评价指标彼此相对独立，不能出现同一层次不同评价指标高度相关的情形。(5) 可比性原则。评价的实质是比较。老年人能力评价的目的是通过评价、对比确定老年人的能力等级。只有运用具有可比性的指标，才能够提供准确的比较信息。(6) 可操作性原则。建立老年人能力评价要充分考虑其可操作性。一是力求简洁，用尽可能少的指标来反映老年人能力状态；二是易测，评价标准易于掌握，多数指标评分可由非专业人士完成；三是经济，数据容易采集且费用较低；四是尽可能选择那些意义明确、代表性强的指标。此外，还要注意定性指标与定量指标相结合，静态指标与动态指标相结合，绝对指标与相对指标相结合。老年人能力处于不断变化的过程中，具有动态性。因此老年人能力监测、评价也应当根据需要随时进行。

2.2一套新型老年人能力评估体系 遵循老年人能力评估体系建立的原则，经课题组成员充分讨论，提出老年人能力评估体系设置的初步意见，然后对筛选出的36位医学领域和系统评价专家组织了两轮函询调查，请他们对ADL和老年人能力评估体系的一级指标、二级指标及其权重提出咨询意见。从而整理出改进的Barthel 指数和新的老年人能力评估体系分别如表3和表4所示。为方便起见，在表3和表4中，所有指标均按百分制评价，能力越强，得分越高。

在表4中，ADL采用改进的Barthel 指数进行评价，4个一级指标评分结果均通过计算其所属全部二级指标评价分值的加权和得到。

表3 改进的Barthel 指数

表4 老年人能力评估体系

3 老年人能力评估实例

例1 居住在南京市某居民区的甲、乙、丙三位老人关于4个一级指标的评价结果见表5，试按能力尚可、轻度失能、中度失能、重度失能4个等级或类别对三位老人的能力等级进行评价。

表5 三位老人一级指标评价分值(分)

本文采用基于端点可能度函数的灰色聚类评估模型评价三位老人的能力等级。模型方法参见文献〔15～17〕。

首先，根据评估结果划分的4个等级或类别，相应地将〔0,100〕划分为4个小区间〔0,50),〔50,70),〔70,90),〔90,100〕。

(1)

(2)

(3)

(4)

根据表4中的权重和式5

(5)

不难计算出甲、乙、丙三位老人关于重度失能、中度失能、轻度失能和能力尚可4个不同等级或类别的聚类系数表6。

表6 灰色聚类系数计算结果

可知，老人甲属于重度失能，老人乙属于轻度失能，老人丙属于能力尚可类型。评估结果与医院的诊断结论完全一致。

此例也可以直接根据二级指标系评分结果利用公式5直接计算出评价对象的聚类字数，而不必先计算二级指标得分的加权和。此时需注意利用公式5计算聚类系数时求和的指标数是14个。

上述计算过程可由基于端点可能度函数的灰色聚类评估模型建模软件完成。该软件是灰色系统建模软件8.0版的组成部分。

综上，我国是世界上老年人口最多的国家，60岁及以上老年人口约2.49亿，其中失能、部分失能的老年人高达4 000万。建立一套科学、实用的老年人能力评估体系，适时对老年人的能力状况进行监测、评价，是实施老年健康促进行动的迫切需要。也是国家和社会有效配置养老资源，切实保障老年人老有所医、老有所养、老有所为迫切需要。