瘢痕子宫顺产应用无痛分娩临床研究

邓燕

（奉节县妇幼保健院，重庆 404600）

0 引言

随着现代社会的进步，国家推行二胎政策后，瘢痕子宫再妊娠的发生率呈现增长趋势，不管是阴道分娩还是二次剖宫产都面临严峻挑战，产妇关于分娩镇痛的需求增加[1]。分娩镇痛是现阶段首次分娩产妇广泛应用的一种镇痛技术，无痛分娩指的是一种应用麻醉药物控制疼痛的方式，以硬膜外麻醉方式为主导，期间应用的麻醉剂量低，与剖宫产所需麻醉剂量相比较为1:10，所以安全性较高，由于无痛分娩中给予的麻醉剂量小，对产妇的正常功能无较大的影响，产妇不存在意识模糊等风险，分娩全程均可参与进来[2]。现阶段随着分娩镇痛在头胎分娩中应用广泛，该技术在瘢痕子宫产妇中的应用效果不明，需要进一步探讨。因此，本文重点分析瘢痕子宫产妇给予无痛分娩技术后的情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次入组研究对象来自于2018年1月-2020年6月入院的瘢痕子宫孕妇126例，均在我院正常阴道分娩，其中采用无痛分娩技术64例（研究组），未采用无痛分娩技术62例（对照组）。研究组年龄22～38岁，平均（29.52±1.52）岁；孕周35～40周，平均（40.52±0.95）周。对照组年龄22～38岁，平均（30.08±1.69）岁；孕周35～40周，平均（40.55±1.02）周。研究组与对照组资料无显著差异（P＞0.05）。本次入组标准：①所有入选产妇与上次剖宫手术的时间已经有2年及以上，都是下段手术切口且并未出现过感染的患者；②未达到剖宫产指标，可经阴道分娩者；③超声技术检查发现，切口瘢痕厚度范围在2～4mm波动，子宫功能良好；排除标准：①剖宫产次数达到2次及以上，身体机能无法允许顺产的者；②本次妊娠为双胎者；③合并妇科疾病者，如子宫肌瘤；④无法符合硬膜外麻醉条件者。

1.2 方法

对照组瘢痕子宫产妇未采用无痛分娩技术，主要以全程陪伴、完全休息等待，调节呼吸与体位，进行双侧阴部神经阻滞来完成阴道分娩。

研究组以无痛分娩技术为主，麻醉方式是在椎管内实现，在患者宫口扩张到2cm左右开始在硬膜外位置进行穿刺并注射麻醉药物，穿刺点的位置确定在L2-3或L3-4椎段间隙处，一旦完成穿刺后，开始注入1%利多卡因3mL，并且在头端或者尾端两处的位置与硬膜外导管连接，接入深度大于3cm左右。通常麻醉药物选择罗哌卡因，而药物用量控制在0.075%～0.1%中，按照患者机体变化情况，若有必要可补充芬太尼2～3μg，第一次使用的剂量应当为10～15mL左右，之后与硬膜外导管可与准备好的麻醉药物衔接，进行药物持续输注，速率为4～10mL/h。

无痛分娩技术应用前后麻醉师需要掌握产妇的所有情况，同时需要解释清楚无痛分娩技术的具体情况，可能会面临的风险威胁，在取得产妇及家属同意的基础上，才能开展无痛分娩。开展无痛分娩技术前应做好建立静脉通路的工作，并实时观察胎儿胎心变化，在确定胎心无异常情况下方可开展。在无痛分娩镇痛后，需要持续心电监护工作1h，时刻把握产妇及胎儿的生命特征，便于掌握胎心与宫缩变化此处，采用手评估宫缩的强度、次数，记录产程发展情况、子宫变化情况，观察子宫下段是否有压痛感，并将尿管留置，同时记录尿液量与色泽的变化情况，产妇选择平卧体位10min后，可自行更换自己的姿势位置来缓解不适感，在产妇精神情况较佳的情况下，做好饮水饮食等工作。国外报道，虽然瘢痕子宫顺产阶段可采用无痛分娩镇痛，但胎心异常变化仍然是先兆子宫破裂的临床表现，所以严密监测胎心变化，可有效降低子宫破裂发生率，镇痛也影响不大，产程整体阶段应当做好“5min剖宫产的准备”，避免胎儿及产妇出现生命危险[3]。

1.3 评估指标

记录实验组与对照组在宫口开2cm、无痛15min后、宫口全开后、胎儿娩出后疼痛评分（VAS评分）与焦虑评分（SDS评分）；对比产程时间、新生儿出生后1min、5minApgar评分及并发症。

1.4 统计学处理

本次入组的所有患者均采用SPSS 21.0软件完成数据的统计与核算，文中数据应用卡方与t检验数据，记P＜0.05为差异显著。

2 结果

2.1 研究组与对照组分娩过程中疼痛情况

两组患者在宫口开2cm时VAS评分无显著差异（P＞0.05）；研究组患者在无痛15min后、宫口全开后、胎儿娩出后VAS评分低于对照组，差异显著（P＜0.05），见表1。

表1 研究组与对照组分娩过程中疼痛VAS评分比较（）

表1 研究组与对照组分娩过程中疼痛VAS评分比较（）

2.2 研究组与对照组分娩过程中焦虑情况

两组患者在宫口开2cm时、胎儿娩出后SDS评分无显著差异（P＞0.05）；研究组患者在无痛15min后、宫口全开后、SDS评分低于对照组，差异显著（P＜0.05），见表2。

表2 研究组与对照组分娩过程中焦虑SDS评分比较（）

表2 研究组与对照组分娩过程中焦虑SDS评分比较（）

2.3 研究组与对照组产程时间相比

研究组产妇第一产程、第二产程时间均长于对照组，差异显著（P＜0.05），见表3。

表3 研究组与对照组产程时间相比（）

表3 研究组与对照组产程时间相比（）

2.4 实验组与对照组并发症相比

实验组并发症发生率低于对照组，差异显著（P＜0.05），见表4。

表4 研究组与对照组并发症发生率比较[n(%)]

3 讨论

瘢痕子宫孕妇是由于子宫已有过创伤的情况，所以为降低对产妇身体的痛苦，采用椎管内阻滞镇痛技术能够进一步增强患者成功经阴道分娩的几率，对于采用剖宫产这一方式的应用较低[4]。

临床中针对瘢痕子宫产妇应当提前做好健康教育等等对应的工作，产科门诊需要完成助产及无痛分娩技术等等方面的知识普及，可以为瘢痕子宫产妇发放对应的手册，让其自行做好对应的健康管理工作。同时第一时间针对孕妇妊娠阶段已经存在的一些合并症进行排查，并且在分娩前进行膳食营养方面的干预，让体重保持一个稳定的变化，引导孕妇适度地进行一些运动便于顺产；孕期做好糖尿病、高血压的排查防止胎儿健康受到这类合并症的局限，同时让孕妇了解一定的科学化妊娠分娩及镇痛的有关方式，这样能够为患者树立正确的顺产认知，提高顺产阶段的配合率。此外，医院还应当组织讲座，针对瘢痕子宫孕妇群体开展无痛分娩镇痛技术的对应知识培训，孕妇在生产阶段采用椎管内麻醉组织这一方式，能够有效缓解产程期间的宫缩疼痛，降低由于对疼痛的恐惧而对再次进行剖宫产[5]。

产程的进展是局限试产是否成功的总要因素，瘢痕孕妇阴道分娩最害怕的问题是子宫发生破裂，既往发现瘢痕子宫阴道试产阶段，宫缩素应用可能会增加子宫破裂发生几率，但现阶段研究报道该类产妇采用宫缩素可以加快整个娩出进程，而无痛分娩技术可能会导致子宫破裂所产生的疼痛感下降是有一定可能的，主要是由于即未采用无痛分娩技术，其实子宫破裂也存在无任何疼痛感觉的情况，所以不采用无痛镇分娩技术来帮助分娩，瘢痕子宫产妇裂开同样还是会出现无感觉的情况，所以子宫收缩强弱变化与表现才能更好地评估是否出现子宫裂开，而无痛分娩技术能够有效的缓解疼痛感受，但不会让产妇丧失对宫缩的感觉。针对临床耗费大量体力较为疲惫的产妇进行镇痛后，可能会陷入睡眠状态，这种是治疗性睡眠，同时这也是推动第一产程时间延长的主要因素，本研究结果中发现，研究组第一产程、第二产程均长于对照组，采用分娩镇痛后调节好药物剂量，监测产程变化，并无出现引产和中途转剖宫产产妇，可有效防止产妇由于疼痛过度导致的频繁换气，大量消耗机体氧量，增加产后出血与新生儿窒息风险，所以针对瘢痕子宫采用无痛分娩技术至关重要。本研究在产妇疼痛方面，在无痛应用15min后研究组VAS评分开始逐渐下降，同时低于对照组，进一步提示了该方式对疼痛的作用，在疼痛得到缓解的情况下患者情绪变化开始趋于平稳，所以研究组患者焦虑情况也在无痛应用15min后开始得到调节。

无痛分娩技术的应用可降低会阴侧切机率，同样也是对无保护接生技术的支持，这样那个能够加快产妇身体的恢复，有效优化住院时间，尽快出院休养。有研究报道，在开展椎管阻滞分娩镇痛时可对会阴、阴道神经造成麻醉，使宫颈状态改变促进胎儿娩出，此外椎管内阻滞麻醉抑制肌梭传入到冲动面，可调控腹肌与盆底肌的牵张功能，同时让盆底肌保持放松状态，所以开展会阴侧切的几率较低。硬膜外阻滞间隙为L2-3或L3-4节段，同时为向上置管，麻醉平面无法直接来调节阴道与会阴部的神经功能，所以在此期间结合双侧阴道部神经阻滞麻醉是必然的，两种技术各自有自身的优势，在瘢痕子宫产妇采用椎管内阻滞时可有效结合阴部神经阻滞，这样能够为开展无保护接生提供帮助，改善阴道侧切概率，因此本研究结果中，研究组阴道侧切只有5例，而对照组22例，则提示椎管内神经阻滞的重要性，而在其他并发症方面，实验组发生率也低于对照组，进一步说明此无痛分娩方式的安全有效性。在无痛分娩技术逐渐成熟，可控制二次剖宫产率，对于担忧疼痛的产妇而言具有应用价值。既往研究报道，椎管呃逆阻滞镇痛的机制是经抑制上伤害刺激传递到神经系统，降低对交感神经的刺激，调节儿茶酚胺、ACTH、皮质醇的大量释放，来降低因为疼痛造成的心输出量提高或血压上升，降低对交感神经刺激，对于母亲和胎儿的微循环功能并无较大的负担，所以对于有其他合并疾病的产妇而言也具有优势[6]。通常采用无痛分娩技术的产妇在活动方面并无受限，所以可以保持良好的意识来配合医务人员，参与整个分娩过程，所以临床针对瘢痕子宫颈孕妇阴道分娩者采取有效的无痛分娩技术，能够调节产妇因为难以忍受疼痛，过度紧张的不良情绪而无法坚持中转剖宫产的概率，提高顺产率。

综上所述，针对临床瘢痕子宫产妇，在顺产阶段采用无痛分娩是具有良好有效性的，在缓解疼痛的基础上又能调节患者焦虑情况，降低行剖宫产的概率，对于瘢痕子宫产妇而言具有现实意义。