经筋透刺结合八邪穴治疗肩手综合征的临床疗效观察*

孔丽霞，许姗姗，李开平

1 江苏省常州市金坛区中医医院 江苏常州 213200 2 江苏省南京市雨花社区卫生服务中心 江苏南京 210029 3 南京中医药大学 江苏南京 210029

肩手综合征（shoulder hand syndrome，SHS）是指患者患侧手部突然出现肿胀、疼痛，常伴患侧肩部疼痛，并出现手功能障碍。SHS在中医学中属于“偏枯”范畴，表现为“筋弛”“筋纵”“筋挛节痛，不可以行”等症状[1]。其发病机制多与患侧肢体交感神经系统功能障碍有关，因此又称反射性交感神经性营养不良综合征（reflex sympathetic dystrophy，RSDS）[2]，因本病引起SHS的机制较复杂，且本病疼痛较重、功能障碍较明显，本病的康复疗程较长，常规疗效也不尽人意。本研究基于中医学的经筋理论，使用经筋透刺结合八邪穴治疗SHS，观察其临床疗效。

资料与方法

1 一般资料

所有纳入病例为2019年10月—2020年10月常州市金坛区中医院及南京市雨花社区卫生服务中心针灸科门诊及病房的SHS患者，共90例，采用随机数字表法分为治疗组和对照组，每组各45例。

2 入组标准

2.1 西医诊断标准 依据中国康复研究中心《神经康复学》[1]，SHS通常是指在原发疾病的恢复期，患侧手部突然出现肿胀、疼痛，常伴患侧肩部疼痛，多发生于脑卒中病人的恢复期。临床根据患者的症状分为3期。Ⅰ期（早期）：患者手部出现肿胀、疼痛，皮肤色泽发现变化，以手背处变化为主；患者手、腕、肩出现疼痛性关节活动度受限。Ⅱ期（营养障碍期）：患者手、腕、肩肿胀疼痛及运动障碍减轻，患者手部肌肉出现萎缩，皮肤温度降低，手部出现难以忍受的压痛。Ⅲ期（后遗症期）：患侧肩手疼痛及肿胀减轻或完全消失，然肌肉萎缩明显，出现挛缩畸形，关节活动度消失，患侧手终生废用。

2.2 纳入标准 ①符合SHS诊断标准；②年龄30～75岁；③受试者同意并签署知情同意书。

2.3 排除标准 ①肩部疼痛非SHS引起，如：肩周炎、风湿及类风湿性关节炎、外伤等疾病；②患者生命体征不稳定，体质极其虚弱，目前罹患恶性肿瘤、肝功能失代偿期、严重冠心病等严重疾病；或慢性疾病的急性发作期，如：哮喘急性发作、急性脑血管疾病、血液病急性期等；③患者存在精神意识障碍、言语理解表达障碍，不能配合和自主表达治疗感受的患者；④存在惧针、晕针、凝血功能障碍等情况，不能耐受针灸治疗的患者。

2.4 脱落标准 ①受试者在研究期间出现严重的并发症或其他疾病，不能继续治疗者；②受试者在研究期间发生严重不良事件，不能继续治疗者；③研究期间受试者拒绝继续参与。

3 治疗方法

3.1 对照组 常规体针针刺治疗。选穴：肩髃、肩髎、肩贞、曲池、巨骨、手三里、外关、合谷、阿是穴。患者取侧卧位，穴位常规消毒，所有穴位均施平补平泻法，得气后接电针（品牌：华佗牌；型号：157190505166768），选用疏密波，强度以肌肉轻微跳动且患者耐受为度，留针30min。每周连续治疗 5 天，休息 2 天。2周为1 疗程，共治疗2个疗程。

3.2 治疗组 透刺疗法结合八邪穴针刺治疗，穴位选取：在对照组取穴基础上加用八邪穴。患者取侧卧位，穴位常规消毒，肩髃、肩髎选用芒针透刺（肩髃透肩髎、肩髎透肩髃），肩部阿是穴向肩关节腔方向透刺，其余穴位均施平补平泻法，得气后接电针，电针品牌、型号、波形、强度及留针时间同对照组。治疗疗程同对照组。

透刺操作：3寸的毫针从肩髃穴进入，向肩髎穴方向透刺；针尖与皮肤成成15°角，进深度1.5～2mm，施捻转平补平泻；肩髎透肩髃操作同上；肩部阿是穴进针方向向关节腔方向，进深度1～2mm，施捻转平补平泻。

4 疗效评价

4.1 肩手疼痛程度评价 使用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）进行治疗前后肩手疼痛的评价，分为10个大格，100小格，两端分别代表0分和10分，分值越大表示疼痛越明显及剧烈[2]。评估前和患者充分解释分值的意义，保证患者在完全理解的情况下进行评分。

4.2 肩手水肿程度评分 使用水肿功能评分量表[3]进行治疗前后肩手水肿程度的评分。0分表示无肿胀；2分表示轻度肿胀，关节局部软组织凹陷；4分表示中度肿胀，皮肤纹路变浅甚至消失，可有按压凹陷；6分表示重度肿胀，皮肤纹路消失，绷紧发亮，关节积液肿胀高出领近骨面。

4.3 肩手运动功能评分 采用简化的Fugl-Meyer评定量表[4]（Fugl-Meyer assessment，FMA）对患者的上肢关节活动度进行评分，共33项，66分，包括患侧上肢的运动、感觉、关节活动度、精细、平衡等项目，各项得分相加得出总分，分数越高则运动功能越好。

4.4 日常生活能力评价 患者的日常生活能力水平使用Barthel指数评分量表[5]进行评估。包括饮食、洗澡、穿脱衣服、行走、上下楼梯、如厕、大小便控制等是个方面。满分为100分。61～99分，轻度残疾，生活基本可以自理；41～60分，中度残疾，生活需要帮助；21～40分为重度残疾，日常生活明显依赖；≤20分，完全残疾，日常生活完全依赖。

5 统计学分析

临床数据使用SPSS 22.0进行统计学分析，计量资料使用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对样本t检验；计数资料比较用χ2检验。以P≤0.05为有统计学差异的标准。

结 果

1 基线分析

对照组和治疗组的性别比例、年龄、病程比较无统计学差异（P＞0.05），说明基线一致性，具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料比较（±s）

表1 2组患者一般资料比较（±s）

组别 例数 性别 例 平均年龄（岁） 平均病程（年）男 女治疗组 45 27 18 48.69±7.64 7.73±4.81对照组 45 25 20 49.11±7.60 7.89±4.62

2 疼痛VAS评分

治疗前两组的VAS评分无统计学差异（P＞0.05）。对照组的治疗后、随访时的VAS评分较治疗前明显降低（P＜0.05）。而治疗组在第一次治疗结束后、全部治疗结束后、随访时的VAS评分均明显下降（P＜0.05）。见表2。

表2 治疗前后2组疼痛评分情况（±s）

表2 治疗前后2组疼痛评分情况（±s）

组别 治疗前 治疗后 治疗前-治疗后 治疗组 5.58±1.83 1.36±1.35 4.22±2.03对照组 5.62±2.06 3.64±1.58 3.16±3.39

3 患侧上肢水肿评分

对照组在第一次治疗结束后、全部治疗结束后、随访时的水肿评分，较该组治疗前的评分相比，均无统计学差异（P＞0.05）。治疗组在对照组在全部治疗结束后、随访时的水肿评分，较该组治疗前的评分相比，水肿评分均明显降低（P＜0.05）。见表3。

表3 治疗前后2组水肿评分情况（±s）

表3 治疗前后2组水肿评分情况（±s）

组别 治疗前 治疗后 治疗前-治疗后 治疗组 3.82±1.26 0.77±0.82 3.11±1.45对照组 4.11±1.31 2.89±1.27 1.22±0.70

4 患侧上肢运动功能FMA评分

治疗前两组患者患侧上肢功能FMA评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。2组在全部治疗结束后、随访时的FMA评分，较该组治疗前均均明显升高（P＜0.05）；与对照组相比，治疗组在全部治疗结束后、随访时的FMA评分均显著升高（P＜0.05）。见表4。

表4 治疗前后2组FMA情况（±s）

表4 治疗前后2组FMA情况（±s）

组别 治疗前 治疗后 治疗前-治疗后治疗组 23.20±7.03 51.96±7.03 -28.76±7.85对照组 24.72±9.15 39.5870±9.45 -14.87±8.00

5 Barthel指数

治疗前2组Barthel指数比较无统计学差异（P＞0.05）。2组在随访治疗结束后、随访时的Barthel指数评分，与本组治疗前相比，评分均升高（P＜0.05，P＜0.05）；与对照组相比，治疗组在全部治疗结束后、随访时的Barthel指数评分均显著升高（P＜0.05）。见表5。

表5 治疗前后2组Barthel指数（±s）

表5 治疗前后2组Barthel指数（±s）

组别 治疗前 治疗后 治疗前-治疗后 治疗组 42.20±11.12 75.29±13.54 -32.89±13.64对照组 43.73±11.89 55.71±12.28 -11.98±6.30

讨 论

SHS是脑卒中后常见的并发症之一，其发生率可达12.5%～70%[7]，该症状可能与肱骨关节的脱位或半脱位 、卒中后患侧肩部活动障碍或受限、腕关节牵拉屈伸、颈部交感神经受到刺激、老年人肌肉泵作用下降、长期患者手部输液、患者肢体意外损伤或患者焦虑抑郁的情绪变化等因素相关。目前，SHS的发病机制尚未明确，大致可概括为：反射性交感神经性营养功能障碍、自主神经功能紊乱、大脑运动前区皮质及皮质下部位或传导束受损等[8]。该病应属于传统医学中的“偏枯”范畴，《灵枢·热病》将“偏枯”描述为：“偏枯，身偏不用而痛”，正与SHS的症状相似。并且，该病的主要病位在于经筋[9]。作为中风后遗症状，其病理性质为本虚标实，既存在肝肾亏虚、气血衰少的病理基础，又存在痰湿瘀血阻滞经筋的病理变化[10]。

八邪穴位于手指根部，具有调和气血、疏经通络的作用，主要用于治疗拘挛、手指麻木及疼痛等症状，并广泛应用脑卒中后上肢与手部功能障碍的恢复[11-13]。经筋透法主要源于《灵枢·经筋》中“以痛为腧”，并结合后代医家临床经验而成。手足三阳经筋循行肩胛部，气血阻滞、痰湿凝聚可致“筋脉不通”出现“不通则痛”或“筋脉失养”出现“不荣则痛”。随着病情的发展，筋脉长期失养将出现肢体的痿废不用。本研究通过透刺足三阳经筋循行于肩胛部的腧穴，激发调动经筋的经气，并通过芒针透刺加强表里经的联系作用，增加整体的刺激量，起到行气活血、疏筋止痛的作用。研究表明透刺可以明显抑制交感神经的异常兴奋、清除自由基、改善局部组织微循环障碍[14-17]。

本研究中笔者基于经筋理论采用经筋透刺结合八邪穴治疗SHS。通过临床研究发现，经筋透刺疗法联合八邪穴针灸治疗肩手综合征在改善患者患侧肩手疼痛、肿胀、功能障碍等方面临床疗效显著。透刺疗法联合八邪穴针灸在快速有效改善肩手综合征患者症状体征具有优势，针刺治疗SHS的机制可能与降低交感神经过度兴奋性，缓解血管痉挛、促进血液循环、消除炎症水肿和调节肌张力，松解粘连等因素相关。临床运用透刺疗法结合八邪穴治疗SHS，可改善SHS患者疼痛及活动受限等症状，提高患者患侧肢体的运动功能，恢复患者的日常生活能力和生活质量，疗效确切。