学生标准化病人在骨科临床护理教学查房中的应用

卢伟燕 刘群 周妹妹 方艳

标准化病人是指经过标准化、系统化培训后，能模拟真实临床情景的正常人或病人，其中学生标准化病人（SSP）指由具备一定医学、护理知识的医学生担任的标准化病人［1］。既往研究显示SSP的教学模式可以提高学生的应急处置能力、评判性思维，提高护生的学习热情，增强教学效果［2-3］，但目前SSP主要应用于理论教学阶段。临床实习是护生走向社会独立开展工作的重要学习阶段，而教学查房是提高临床护理教学质量的一个主要教学方法。当前患者维权及伦理意识不断提高，而骨科专科性强，病人多疼痛，使直接开展传统护理教学查房遇到困难。本研究拟探讨在骨科传统教学查房过程中增加SSP查房环节对提高护生沟通能力、知识掌握度、临床知识应用能力的作用，为优化临床教学方法提供依据，达到提高学生学习效果的目的。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年6月—2020年7月医院骨科实习护生共84名为研究对象，其中男6名，女66名。年龄20～23岁。大专41名，本科护生43名。按组间基本特征可比原则分为对照组41名和观察组43名。纳入条件：骨科实习；大专、本科实习护生；自愿参加者。排除条件：有精神疾病史。查房对象纳入条件：沟通无障碍；初中及以上学历；非急危重症病人；愿意配合研究。案例选择包括四肢骨折、脊柱脊髓损伤、脊柱畸形、骨肿瘤、运动系统损伤等。

1.2 教学方法

总带教在骨科实习护生进入科室实习第2周时统一讲解查房流程，查房前3 d与护生共同确定查房对象，所有护生均要熟悉SSP角色扮演的方法及内容,统一安排在实习第三周进行教学查房。

1.2.1 对照组 采用传统护理教学查房模式，即按照病例介绍（示教室）-护理评估、采取护理措施（真实病人，床边）-提出护理问题、护理措施（示教室）-教师总结（示教室）流程进行。

1.2.2 观察组 ①对真实病人查房前增加SSP模拟查房环节。模拟查房在示教室进行，SSP扮演查房对象，按事先准备好的查房病例，观察组学生对SSP进行护理评估、拟定护理问题、护理措施、健康宣教等。②主查老师对模拟查房进行现场指导，纠正学生护患沟通、人文素养、护理评估的不足、护理措施的不当、健康宣教的不到位等问题。③SSP：模拟患者的影像学资料（X片、CT等）通过电脑屏幕展现，对于难以表现的临床体征（如下肢外旋畸形）准备图片以PPT形式放映，受伤部位进行简单化妆。SSP通过扮演“患者”的表情、肢体活动、语言来展现疾病的相关症状、体征，如在表演腰椎间盘突出“直腿抬高45°阳性” 时，可培训SSP在“检查者”抬高下肢低于45°时表情放松，当超过45°时呈现痛苦表情，并用语言或动作拒绝接受检查。

1.3 评价指标

（1）学生自评：自评内容［4］包括教学查房中引入SSP的必要性；所接受的教学模式是否有助于激发学生的学习兴趣；教学模式是否有助于加深对疾病的认识；是否有助于提高医患沟通能力和技巧；是否能提高临床技能。每个问题满分10分，护生根据自己的感受给出0～10的分值。

（2）现场观察测评：由病人家属与带教老师分别测评护生的临床思维能力，现场观察测评内容参考凌陶等［5］和张惠玲等［6］临床综合能力考核内容：病情观察评估能力、基础与疾病知识掌握、解决问题的能力（运用护理程序的能力）、健康教育能力、沟通交流与关爱病人能力每个问题满分10分，让患方和带教老师根据自己的感受给出0～10的分值。

（3）理论考核：出科以试卷形式考核护生骨科专科知识掌握情况。

1.4 资料收集方法

统一对主查老师进行教学查房流程及控制方法的培训。护生逐个进入病房，完成对真实病人的查房（先查完的学生留在病房，等所有学生查完一起回示教室）。现场有一名主查老师和一名观察员，观察员由带教助理或护士长担任，观察员与患方同时对护生的查房情况进行评价。查房结束所有护生在示教室对本次教学查房进行自评，所有问卷均当场收回，收集护生出科考试成绩。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行分析。计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验。检验水准α=0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组学生自评情况比较

两组学生自评总分数及各条目评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）,见表1。

表1 两组学生自评情况比较

2.2 患方对两组学生教学查房的临床综合能力评价比较

对照组患方评价总分37.76±4.93分，观察组患方评价总分43.85±3.13分，两组患方评价总分差异有统计学意义（P＜0.05）。其中观察组病情观察评估能力、基础与疾病知识掌握、应用护理程序解决问题能力、健康教育能力、沟通交流与关爱病人能力高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 患方对两组学生教学查房的临床综合能力评价比较

2.3 教师对两组护生临床综合能力评价比较

教师对两组学生评价总分比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。其中观察组学生应用护理程序解决问题能力、健康教育能力、沟通交流与关爱病人能力高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 教师对学生教学查房的临床综合能力评价比较

2.4 两组护生理论成绩比较

对照组理论成绩79.46±10.93分,观察组理论成绩82.27±7.46分，两组理论成绩比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表4。

表4 两组护生理论成绩比较

3 讨论

本研究将SSP模拟查房引入骨科传统临床教学，学生综合评价较高，同时患方与教师对学生的评价发现这种教学模式对提高学生的临床综合能力也起到一定的效果。

3.1 学生角度探讨SSP模拟教学的必要性

近年随着医学教育模式的改变，各大院校逐渐配备模拟试验室，仿真模拟人以及标准化病人越来越频繁地应用于医学教育中，但是学校教育与临床情境仍然存在一定差距。教学查房中存在护生整体护理知识缺乏，语言组织、沟通能力不足［7］；不了解查房具体程序，面对患者紧张、沟通障碍［8］；患者不愿意配合，临床病例不典型等问题［9］。本研究发现对照组、观察组学生自评比较差异均无统计学意义，而且评分均较高，都认为有必要在开展真实病人查房前引入SSP模拟查房。与张明月等［10-11］研究一致，护生认为它可以激发学习兴趣、加深对疾病的认识、提高医患沟通能力和技巧、提高临床技能；同时担任SSP的学生既能得到知识和技能的学习，而且能亲身感受患者护理需求。骨科专科性强，患者多为创伤住院，疼痛较剧烈，康复指导专业要求高，学生模拟查房后熟悉护理评估程序，增强健康宣教的自信心，从而与患者的沟通交流更加顺利。

3.2 患方及教师角度分析SSP模拟教学查房的意义

研究结果显示，患方从评价总分或不同层面均认为接受模拟教学查房的学生表现优于对照组学生，认为增加SSP模拟教学环节可以提高学生的病情观察评估、基础与疾病知识掌握、运用护理程序解决问题、健康教育、沟通交流与关爱病人的能力，与既往研究［12-14］结果一致。从教师角度评价结果发现增加SSP模拟教学环节在总分、应用护理程序解决问题能力、健康教育能力、沟通交流与关爱病人能力中，两组比较差异有统计学意义，其他方面比较差异无统计学意义。患方及教师评价的差异可能由于患方主要关注的是学生在问题解决及回答的流畅性，至于是否准确缺乏专业知识的判断，但教师能够从专业视角综合判断是否存在差别。学生仅接受单次的模拟查房，在护理程序应用健康教育及沟通、关爱能力方面可以现学现用，但病情观察评估、基础与疾病知识受平时积累、自身素养影响较大，难以通过短暂学习获取学会知识的灵活应用及改变自身的素养。

3.3 SSP模拟教学查房不能有效提升护生理论成绩

表3结果显示，观察组护生的理论成绩与对照组比较，差异无统计学意义，与张明月等［10］研究结果一致，均认为SSP模拟查房对提升护生专科理论知识的作用有限，因为理论知识需要日积月累，无法速成，同时也从侧面验证本研究不同处理组间学生理论知识水平较为均衡。SSP模拟查房虽然不能有效提高护生的理论成绩，但它具备以下优势［15］：①易于培训；②方便获取与管理；③费用低；④可模拟多个病种；⑤使教学方式多样化；⑥增加护生实习体验等，临床易于推广。学生模仿临床真实情境，通过演练，换位思考、切实体验，熟练掌握护理程序的应用，提高了护生临床综合能力。

4 小结

护生普遍认可SSP模拟查房形式，同时患方认为该方法提高护生的临床综合能力，从教师专业角度发现该方法主要使学生快速掌握护理程序的应用，提高健康教育及沟通、关爱能力。因此，建议在骨科临床教学查房中推广学生标准化病人的应用。本研究由于样本量的限制，未对不同学历护生、院校学生进行分层，探讨护生教学效果差别。但本研究在不同实习小组内进行，并对患方、教师评价者实施盲法，减少选择性及测量性偏倚，数据真实、可靠。虽然SSP模拟查房对提高学生学习效果有一定作用，但该方法在提高理论成绩及知识的灵活应用方面效果有限，今后应针对不足进一步改进教学方案，以全面提升护生的临床实习效果。