模拟教学在提高护士吞咽障碍筛查评估能力中的应用

刘真亚 杨玮玮 孙娜 刘紫姗 赵梦辉 张桂芳

吞咽障碍是脑卒中后常见的并发症之一，脑卒中后吞咽障碍的发生率较高［1-2］，不仅增加营养不良、脱水、误吸和肺炎等并发症的风险，而且延长住院时间，增加病死率［3］。脑卒中患者吞咽障碍的筛查与评估对于预防误吸、营养不足等并发症至关重要。指南建议所有急性脑卒中患者经口进食、进水前均应完成吞咽功能筛查，并建议吞咽功能筛查由言语治疗师或其他经过培训的健康护理人员进行［4］。护士是与患者接触最多的群体，然而护士对吞咽障重视程度普遍偏低，吞咽障碍相关知识匮乏，筛查评估操作技能掌握不足［5-6］。我科主要收治缺血性脑卒中患者，吞咽障碍在临床中较为常见，为早期识别吞咽障碍患者并给予合理干预，改善患者临床结局，我科采用模拟教学对护士的吞咽障碍筛查评估能力进行培训实践，效果好。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2019年10 月—2020年3月以科室的15名护士为研究对象。纳入条件：已取得护士执业资格证书并注册；从事缺血性脑卒中临床护理工作；知情同意。排除条件：轮转护士、外出进修学习护士。15名研究对象性别均为女性。年龄24～43岁。学历：护理硕士研究生2名，护理本科13名。

1.2 教学方法

1.2.1 成立模拟教学小组 护士长为组长，1名专科医师、1名硕士学历护士、1名教学秘书、1名优秀骨干护士。要求小组成员中级及以上职称；其中1名优秀骨干护士参加过中山大学为期3个月的吞咽专科护士培训班。小组成员主要职责：组长负责统筹规划，监督实施；其他成员负责教学内容的设计、现场模拟的准备及实施。硕士学历护士还要负责课题的设计及后期数据的收集与分析，并配合优秀骨干护士和教学秘书完成模拟教学的考核。

1.2.2 教学内容的设计 由参加中山大学吞咽专科护士培训班的骨干护士主要负责，教学秘书和硕士学历护士协助进行教学内容的设计，护士长总协调。教学内容主要包括。

（1）多媒体授课：采用多媒体授课的形式对研究对象进行吞咽障碍理论知识及筛查评估工具的培训，要求研究对象在现场模拟前掌握模拟教学任务所需要的知识和技能。专科医师主要负责讲解脑卒中患者发生吞咽障碍的机制，共1个学时；硕士学历护士主要负责分享《中国吞咽障碍评估与治疗专家共识（2017年版）》的解读，共1个学时；优秀骨干护士主要负责讲授吞咽障碍筛查与评估的意义、吞咽障碍筛查评估工具、流程和营养支持，共3个学时。在实施模拟教学前，采用问卷星的形式对护士进行理论知识的考核。理论知识考核内容主要来源于以上培训的重要知识点。

（2）现场模拟的准备：①模拟教学小组根据教学需要准备临床真实病例；②将示教室作为“模拟教学教室”，在教室内设置模拟病房环境，设置床单位、患者及家属扮演者、吞咽障碍筛查评估的用品等；③结合中山大学培训班学习收获［7］，并通过查阅文献［8-11］，由优秀骨干护士与硕士学历护士共同梳理吞咽障碍筛查与评估的流程及所用的筛查评估工具，最终决定选择进食评估问卷10（EAT-10）、反复唾液吞咽试验、改良洼田饮水试验、容积-黏度吞咽测试（V-VST）和才藤氏吞咽障碍7级评价法联合应用。将流程形成文字叙述，并将其制作成流程图（见图1），并将流程图分发给研究对象，要求现场模拟前必须掌握筛查评估工具及流程。

图1 吞咽障碍筛查评估流程图

1.2.3 现场模拟的实施

（1）案例介绍及课前评估：模拟教师向研究对象介绍准备好的案例。并就模拟任务进行分析，对研究对象参加本次现场模拟所需要的知识和技能准备情况进行评估，确认小组成员的分工，15名护士分成2组，每组7～8人。

（2）现场模拟：模拟教师按照“明确病例情境—角色分工—排练指导—分组练习”的顺序进行。①模拟教学过程中培训教师全程参与，教师主要扮演医师角色，研究对象扮演护士、患者、观察者，其他进行观摩学习。教师根据患者的病情为其开医嘱，让护士根据患者的医嘱进行吞咽障碍筛查评估。要求护士完成以下任务：物品准备、EAT-10筛查、口咽面部功能评估、相关反射评估、反复唾液吞咽试验、改良洼田饮水试验、食物调配、V-VST、才藤化分级、明确进食方式和摄食训练方法等。②之后进行分组自由练习，每组的每个人均要参与病例模拟。每组每名护士轮流扮演患者、护士、观察者。此过程教师不参与，主要负责解答疑难问题。

（3）教学反思讨论：每次模拟完后，教师组织护士交流讨论，依据护士的表现，分别由扮演护士、观察者、患者的研究对象共同讨论在模拟教学过程中存在的问题，发表意见、促进反思，如顺凝宝的调配方法和注意事项、患者体位要求等。最后由教师对模拟进行现场评价。

1.3 评价方法

（1）理论考核：理论考核为问卷星试卷考试，由培训小组成员共同命题。共42题，单选37题，每题选择错误不得分，选择正确得1分；多选5题，每题选择错误、多选、少选均不得分，选择正确得2分，理论总分47分。得分率=实际得分/理论总分×100%，得分率≥60%为及格，其中得分率在80%及以上为良好，在90%及以上为优秀，以此来评价护士对相关知识的了解和掌握情况。培训前后两次考核的内容难度相当。分别在培训开始的前一周和培训结束后的第1周进行。

（2）操作考核：每名护士操作考试时均需选择1例病情稳定，能够积极配合的患者作为模特，并且按照要求做完所有的步骤。考核评分表根据医院操作考核评分表进行自行设计，主要包括准备质量15分、操作流程质量70分、全程质量15分，满分为100分，得分≥90分为及格。成绩不合格者，需要重新考核，直到考核合格为止。具体要求如下：①准备质量：护士仪表准备、用物准备、患者准备、操作目的、评估环境；②操作流程质量：向患者或家属做简单说明，按照“吞咽功能评估—吞咽障碍分级—饮食指导—吞咽训练指导”的步骤进行。具体要求：①吞咽障碍筛查评估流程正确，整体流畅，无漏做步骤；②吞咽障碍筛查评估工具准确、规范应用，每个工具测评结果情况均需口述出来。③操作过程中注意观察患者病情变化，如患者有无分次吞咽、咳嗽、音质变化、血氧饱和度下降等情况；④正确执行各项操作的同时注意与患者沟通互动，及时了解患者感受以便发现异常情况。操作熟练，沉着冷静；关心、体贴患者；评估结束后需对患者进行健康教育（饮食指导和训练指导）；用物处置符合要求。

（3）吞咽障碍筛查评估行为情况：本部分问卷的题项在参考董小方［12］的研究的基础上自行设计，共13个条目，选项从“从不、很少、有时、经常、一直是”，依次计作1～5分，总分在13～65，得分越高说明护士在日常工作中执行吞咽障碍筛查评估以及饮食管理工作的行为越好。本研究中，问卷Cronbach’sα系数为0.899。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件进行分析，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用配对t检验。检验水准α=0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 培训前后理论考核及技能操作得分比较

培训后，护士理论考核及技能操作得分均高于培训前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 培训前后理论考核及技能操作得分比较

2.2 吞咽障碍筛查评估技能操作情况

科室培训前，有2名护士掌握吞咽障碍筛查评估技能操作（1名参加中山大学吞咽专科护士培训班，1名通过自主学习），培训后15名护士全部掌握。

2.3 吞咽障碍筛查评估行为评分比较

培训后，护士吞咽障碍筛查评估行为得分高于培训前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 培训前后护士吞咽障碍筛查评估行为评分比较

3 讨论

3.1 模拟教学有利于护士掌握吞咽障碍筛查评估相关的知识和技能

结果显示，实施模拟教学后护士理论知识均分及操作考核得分均高于实施前；培训后15名护士均通过吞咽障碍筛查评估技能操作考核。此结果说明模拟教学是护士吞咽障碍筛查评估培训的有效方法，现场模拟将模拟与真实的临床环境相结合，提升真实感和安全性，在限定时间内反复练习，有助于加强护士对吞咽障碍相关知识及筛查评估技能的掌握。护士在卒中吞咽障碍患者的管理中发挥着重要作用［10,13］，必要的知识和技能培训可帮助护士评估和识别吞咽障碍，及时发现问题，保障脑卒中患者的安全。本次教学内容的设计主要根据吞咽障碍筛查评估工具所涉及的知识而确定，以便使护士夯实理论与技能。采用现场模拟教学法重点培训了护士采用科学有效的工具进行筛查评估的能力及对患者进行饮食指导、吞咽训练指导的能力。提示管理者，护士尤其是接受吞咽障碍培训的护士，在减少与吞咽障碍相关的不良结局方面具有重要作用［14］。

3.2 模拟教学有利于提高护士对吞咽障碍患者的护理能力

吞咽障碍筛查评估行为问卷主要评估护士接受此次培训后对吞咽障碍筛查评估工作的执行情况，以及筛查存在吞咽障碍的患者的饮食管理情况。本研究结果显示，培训后，护士吞咽障碍筛查评估行为得分高于培训前，说明培训后护士在日常工作中对吞咽障碍筛查评估工作的执行行为较好。经过此次培训，护士对吞咽障碍患者的护理能力明显提高。通过建立营养筛查与吞咽障碍筛查评估电子单，对新入院或转入、病情变化或吞咽功能变化的患者进行测评，根据测评结果，与营养师联合共同指导患者进食方式和进食种类，同时减少了不必要的留置胃管。对于留置胃管的吞咽障碍患者，采用负压冲洗式牙刷为患者行口腔护理，指导清醒可配合的患者每日训练口腔操，定期对其进行吞咽障碍筛查评估，必要时根据结果与主管医师商议请康复科吞咽障碍康复师会诊，制定康复训练计划，如神经肌肉电刺激、发音训练等，早期给予吞咽康复指导，缩短置管时间。此结果说明本研究的培训方法切实有效，可考虑在临床实施。

3.3 模拟教学的可行性

有效的培训不仅可以确保护士掌握吞咽障碍筛查评估流程，而且可以提高护士吞咽筛查评估的科学性和准确性，更能进一步提高护士对吞咽障碍管理工作的认识水平及实践依从性。研究显示，受过培训的的护士对吞咽障碍患者表现出更大的信心，并更加关注脑卒中患者的营养需求［15］。模拟教学安全性高，避免了对患者的威胁，研究对象可以放心大胆地反复练习而不用担心风险，激发学习主动性，更加牢固地掌握知识和技能［16］。本次模拟教学实施后，15名护士100%参加相关培训并通过知识和技能考核，护士吞咽相关知识与技能水平也得到明显提高，100%落实吞咽障碍筛查评估与分级护理工作，从而改善患者不良结局，提高护理质量。

本研究可为提高吞咽护理专科培训提供参考，但仍存在一些不足之处，由于时间有限，未收集患者的结局指标。未来工作中将继续追踪护士开展吞咽障碍筛查评估工作情况，关注患者健康结局，进一步评价培训效果。