寰枢椎后路非融合固定技术治疗齿状突骨折

许科峰，肖俊，谭章勇，诸葛恒艳，孙子杰，李坤，汪建良，金根洋

(中国人民解放军联勤保障部队第904医院脊柱外科，江苏 无锡 214044)

枢椎齿状突骨折并非少见，在成人颈椎骨折脱位中占10%～15%[1-2]。骨折后可根据骨折类型、移位情况及年龄等因素综合考虑，采取相应的治疗措施。非手术治疗适用于Anderson-D’Alonzo[3]Ⅰ型、Ⅲ型齿状突骨折。Ⅱ型骨折因位于齿状突直径最小部位处，愈合比较困难，未经治疗或治疗不当造成的齿状突骨折不愈合率为41.7%～72.0%，且同时存在潜在的寰枢椎不稳定，一旦发生移位就可能导致脑干、脊髓或神经根的急性或慢性损伤，引起严重的四肢瘫痪、呼吸功能障碍甚至死亡。故对Ⅱ型齿状突骨折的患者应采用更为积极的治疗。手术治疗常分为前路螺丝钉骨折端间加压内固定术和后路融合术[4-6]，需参考骨折原始移位程度、齿状突与枢椎体成角度数、患者年龄、骨折端是否为粉碎性、骨折面走向以及患者自身对治疗方式的选择。前路螺钉固定保留了寰枢椎活动度，由于螺钉的加压作用理论上可促进骨折愈合，但不适用于所有的Ⅱ型骨折，如骨折复位不良、骨折线由前下至后上的骨折、骨质疏松患者等，且前路手术存在操作空间狭小、暴露困难、单枚置钉抗旋转差、螺钉入点对C2～3椎间盘的损伤等不足；传统的后路寰枢椎固定手术能提供较高的稳定性，但是牺牲了寰枢椎活动度[7]。中国人民解放军联勤保障部队第904医院脊柱外科自2012年5月至2019年7月，采用颈椎后路寰枢椎椎弓根螺钉非融合内固定技术手术治疗Ⅱ型齿状突骨折，骨折愈合后取出内固定物以恢复寰枢椎活动，取得较好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：(1)根据X线片、二维CT等影像学检查，明确为齿状突骨折按照Anderson-D’Alonzo分型为Ⅱ型；(2)MRI证实未合并横韧带损伤；(3)初次在我院行后路寰枢椎椎弓根螺钉单纯内固定手术，并于骨折愈合后二期取出内固定。排除标准：(1)合并颈椎其他节段骨折、脱位；(2)先天性颈椎畸形；(3)颈椎感染性疾病、肿瘤及其他疾病引起的病理性骨折。

本研究共25例，男17例，女8例；年龄23～79岁，平均(44.34±7.67)岁。所有病例均为Anderson-D’AlonzoⅡ型齿状突骨折(其中，ⅡB型8例，ⅡC型17例)，术前MRI检查排除横韧带损伤。所有患者术前均有不同程度的枕颈部疼痛感及活动受限。术前VAS评分(6.89±1.45)分，JOA评分(7.89±1.56)分。

1.2 手术方法 入院后患者常规行枕颌带或颅骨牵引，牵引重量2 kg维持，完善颈椎CT、MRI等检查，如怀疑上颈椎存在血管畸形可进一步行颈部CT血管造影检查明确，常规检查排除手术禁忌。术前无需完全通过牵引矫正骨折部位移位，无需反复行床边X线片检查。手术全部在全麻插管麻醉下进行，患者取俯卧位，头部用头架或特殊俯卧位固定架固定，使头颈部处于略屈曲状态，方便暴露上颈椎后方结构。调整手术床保持头颈部处于相对高位，减少出血。取颈椎后正中切口，切口起自枕外隆突至C3棘突水平，切开皮肤、皮下组织，自白线进入，紧贴椎板剥离肌群，注意标记颈椎后方各肌群在棘突附着部位，方便关闭切口时缝合修复。充分暴露寰枢椎后结构，避免损伤寰椎后弓与枢椎椎板间静脉丛，如遇出血以棉片或止血材料压迫为主。寰椎后弓的暴露可先触及寰椎后结节，用电刀紧贴后弓骨面向两侧暴露，配合剥离子剥离、探查，一般不会损伤椎动脉。以寰椎下关节突中心点垂线与经过寰椎后弓上缘下方3 mm的水平交点为进钉点，以枢椎椎板上缘下方5 mm的水平线和椎管内侧缘外7 mm的垂线交点为进钉点，常规使用磨钻去除进钉点骨皮质，手钻钻孔、测深、攻丝[8-9]。笔者习惯于结合使用剥离子探钩紧贴寰椎后弓、枢椎椎板上缘，向椎管内侧壁方向探及寰枢椎椎弓根的内缘及上缘，提高置钉精确性，进钉时在水平面上内聚10°～25°，拧入适当长度直径3.5～4.0 mm椎弓根螺钉，安装预弯纵向连杆。根据骨折移位情况及术中C型臂透视监测，通过钉棒系统提拉、撑开或挤压等操作，进一步复位移位齿状突骨折，锁固尾帽。冲洗伤口，创面彻底止血，留置负压引流管2根，缝合修复肌肉止点，关闭切口。术后给予预防感染、对症止痛治疗，引流量<50 mL/24 h拔除引流管。颈围保护4～6周。

1.3 评价指标 采用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、日本骨科协会(Japanese orthopaedic association，JOA)颈椎评分及影像学检查评估临床疗效。采用术后二维CT等影像学检查骨折愈合情况及拆除内固定后颈椎活动度的恢复情况。

2 结 果

2.1 围手术期情况 本组25例患者均顺利完成手术，术中无一例出现脊髓、神经根、椎动脉损伤。手术时间60～130 min，平均(101.21±19.33)min；出血量70～350 mL，平均(210.37±38.43)mL。术后切口深部积血1例，固定制动后自行吸收消退。其中术后切口积血病例为手术结束打开引流管后，因短期内引流量较多，给予夹闭引流管，2h再打开时引流管再无液体引出，考虑血块堵塞引流管所致。所有病例切口均一期愈合。

2.2 随访结果 随访时间12～25个月，平均(18.24±2.12)个月。二维CT提示骨折部位愈合后即行内固定取出手术，内固定取出时间4～15个月，平均(7.65±1.23)个月。末次随访结果：VAS评分由术前(6.89±1.45)分降至(1.87±0.69)分，差异有统计学意义(P<0.05)；JOA评分由术前(7.89±1.56)分上升至(13.78±2.36)分，差异有统计学意义(P<0.05)。所有患者齿状突骨折均愈合，寰枢椎内固定钉棒系统取出后患者颈椎活动得到良好恢复。末次随访时，25例患者中仅3例有轻度疼痛，考虑为颈椎术后轴性疼痛，其余22例完全无痛。21例患者寰枢椎活动恢复正常，4例患者活动轻度受限。

2.3 影像学评估 所有患者术中C型臂监测齿状突复位良好，寰枢关节在位。术后常规使用CT二维图像监测骨折愈合情况、内固定在位情况及寰枢关节在位情况。所有患者齿状突骨折均取得骨性愈合，随访期内未出现内固定松动断裂、骨折复位丢失等情况。末次随访时，25例患者均已二次手术取出内固定物，齿状突骨折部位骨性愈合，寰枢关节在位良好。

2.4 典型病例 49岁男性患者，因车祸致头颈部疼痛、活动受限2h入院。入院后结合患者受伤机制、术前CT及MRI检查，诊断为Anderson-D’AlonzoⅡB型齿状突骨折，断端有成角、分离移位。入院后先予枕颌带牵引维持，完善术前检查排除手术禁忌，择期全麻下行颈后路寰枢椎椎弓根钉棒系统复位固定手术。术中良好复位固定。术后5个月复查提示骨折部位骨性愈合，给予拆除内固定，患者颈椎活动功能恢复良好。手术前后影像学资料见图1～4。

图1 术前CT示齿状突移位骨折

图2 术后CT示齿状突骨折复位

图3 术后CT示寰枢椎椎弓根螺钉植入位置良好

图4 术后5个月CT示骨折部位已骨性愈合

3 讨 论

齿状突骨折治疗具有挑战性，Ⅱ型齿状突骨折保守治疗存在较高的不愈合率，导致潜在的上颈椎寰枢椎不稳。前路加压螺钉固定存在一定的局限性，后路寰枢椎固定融合会导致颈椎旋转功能大幅丧失[10]。笔者采用寰枢椎非融合固定技术治疗Ⅱ型齿状突骨折，利用寰枢椎椎弓根钉棒系统的复位及牢靠内固定，保证了骨折部位的稳定性，使得齿状突骨折部位获得良好的骨性愈合。待影像学检查明确齿状突骨折部位良好骨性愈合后，尽早的取出寰枢椎内固定物，能够使寰枢椎之间的旋转活动基本恢复正常，从而保留了颈椎的旋转活动，极大地改善患者颈部活动度[11]。

上海长征医院倪斌教授团队对齿状突骨折后路临时固定有很深入的研究[12-14]。他们认为颈后路寰枢椎临时固定技术在治疗新鲜齿状突骨折方面，可以显著降低患者术后颈椎僵硬度及颈椎功能障碍的发生率，并显著提高患者满意度。后路寰枢椎钉棒临时固定技术不但能够有效保留寰枢椎生理功能，而且可以获得比后路融合技术更加优异的临床疗效。原广州军区广州总医院马向阳教授团队研究认为，对不适合前路齿状突螺钉固定的齿状突骨折患者，采用一期后路寰枢椎钉棒系统固定非融合、二期取出内固定的方法可保留寰枢椎的旋转功能[15]。

对于ⅡB型齿状突骨折，采用前路螺钉治疗符合手术适应证，但对于严重桶状胸、肥胖、强直性脊柱炎等特殊患者，前路螺钉手术治疗困难，是相对禁忌证。另外，前路齿状突螺钉固定手术难度相对较高，螺钉植入位置及螺钉植入有效性和术者手术技术操作存在明显相关，相对来说后路手术暴露简单，内固定螺钉植入也较容易，术中可通过撑开、加压、提拉等操作更加灵活的进一步复位、固定骨折。

对于年龄大于70岁的老人大部分情况一般采用后路固定、一期融合术。西南医科大学附属医院脊柱外科对23例老年齿状突骨折患者行后路寰枢椎钉棒固定手术，并未同时行植骨融合，也获得了满意的临床疗效。其中有6例因术后颈椎旋转活动障碍影响日常生活而要求取出内固定物，在取出内固定后患者颈部旋转活动功能获得满意恢复[16]。本组病例绝大部分为青壮年患者，其中有1例为79岁男性患者，平时身体强健，有长期锻炼、健身习惯，追求良好的生活质量，我们也给予行非融合固定手术，骨折愈合后取出内固定植入物。

上颈椎后路手术解剖位置特殊，主要风险为椎动脉损伤、静脉团块难以控制的出血、脊髓及神经根的损伤，手术风险较高，需要具有一定基础的脊柱外科专业医生才能开展此类手术，从而保证此类手术能够安全、高效的完成。

综上所述，寰枢椎非融合固定技术为颈椎齿状突骨折治疗提供了一种有效的选择，本研究样本数量较少，无法避免单中心样本造成的选择性偏倚，需进一步大样本研究。