Kocher入路与指总伸肌劈开入路治疗MasonⅡ型桡骨头骨折的疗效比较

熊晨，张堃，何昌军，崔玉，王晨，王晓龙，何晓，杨佳瑞，朱养均，衡立松

(西安交通大学附属红会医院创伤骨科，陕西 西安 710054)

桡骨头骨折是临床中较常见的骨折，约占所有肘关节骨折的1/3，每年的发病率在25‰～28‰之间[1]。桡骨头骨折通常是间接损伤所致，前臂旋前外伸时，手掌着地，力量经腕关节传导至前臂，导致桡骨头与肱骨小头相撞，从而引起桡骨头骨折[2]。桡骨头具有阻止肘外翻，维持肘关节轴向稳定性等作用，是肘关节旋转活动的重要组成结构[3]。桡骨头骨折将妨碍肘关节的旋转活动，并产生持续疼痛，严重影响肘部功能。对于Mason Ⅱ型桡骨头骨折，保守治疗常存在肘关节僵硬的风险，临床上更趋向于行切开复位内固定治疗，常用的固定材料包括微型螺钉和微型钉板系统[4]。由于钢板固定桡骨头存在诸多缺陷，如安全区内放置，偏心性固定，桡骨头内血运破坏较为严重，常导致术后肘部僵硬或内固定失效，目前较多学者更推荐使用微型螺钉行多角度固定Mason Ⅱ型的桡骨头骨折[5]。Kocher入路是行切开复位内固定治疗桡骨头骨折最常用的手术入路，但近年有研究表明，指总伸肌(extensor digitorum communis，EDC)劈开入路同样是安全可靠的暴露桡骨头的方法[6]。目前已有多项尸体研究表明EDC劈开入路较Kocher入路可更好地提供桡骨头的可视化，但两种手术入路相比是否存在临床治疗效果的差异，尚缺乏相关报道[7]。本研究回顾性分析2016年1月至2019年1月西安交通大学附属红会医院收治的69例Mason Ⅱ型桡骨头骨折，旨在探讨Kocher入路与EDC劈开入路采用埋头空心钉固定治疗Mason Ⅱ型桡骨头骨折疗效的差异，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例纳入标准：(1)患者经X线或CT显示，确诊为Mason Ⅱ型的桡骨头骨折；(2)年龄>18岁，骨骺已闭合的成年患者；(3)采用微型空心螺钉手术治疗者；(4)受伤至手术时间不超过2周的新鲜闭合性骨折；(5)随访资料完整，且随访时间>1年。病例排除标准：(1)肘关节存在陈旧性骨折或畸形者；(2)存在肘关节骨关节炎或神经损伤者；(3)合并其他部位骨折或肘关节脱位者；(4)病例性骨折者；(5)临床资料不全或丢失，拒绝或随访不完善者；(6)合并有精神心理疾病、全身重要脏器损伤影响早期功能康复者。

本研究共纳入69例，男26例，女43例；年龄26～62岁，平均(41.91±8.71)岁。患者根据手术入路不同分为两组：32例患者采用Kocher入路行微型空心螺钉固定治疗(Kocher入路组)，男12例，女20例；年龄29～61岁，平均(42.09±8.71)岁；受伤至手术时间为2～6 d，平均(3.66±1.38)d。37例患者采用EDC劈开入路行微型空心螺钉治疗(EDC劈开入路组)，男14例，女23例；年龄26～62岁，平均(41.76±8.83)岁；受伤至手术时间为2～8 d，平均(3.43±1.56)d。两组患者的年龄、性别、损伤侧别、致伤原因、身体质量指数(body mass index，BMI)、受伤至手术时间等术前一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1 两组患者一般资料比较

手术均由同一组医师完成，本研究通过西安交通大学附属红会医院医学伦理委员会审批批准，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 手术方法 所有患者臂丛阻滞麻醉成功后取仰卧位，患肢近端上止血带，肘关节采用屈曲旋前位。

EDC劈开入路组：起自肱骨外髁前外侧做长约3 cm纵行切口，切开皮肤、皮下组织及深筋膜，沿指总伸肌总腱中央纵行向前臂远端劈开进入，切开外侧关节囊与环状韧带，暴露桡骨头。

Kocher入路组：取肘后外侧长约3 cm手术切口，依次切开皮肤及皮下组织，沿肘肌与尺侧腕伸肌之间的肌肉间隙进入，切开肘关节囊及部分环状韧带，显露桡骨头。

术中极度旋转前臂，观察骨折部位与形态，若暴露不充分则向两端延长手术切口使其充分暴露。清理关节内与骨折部位积血后，在可视条件下行骨折块复位，修复骨块压缩和塌陷，使关节面恢复平整。采用克氏针临时固定，空心钻钻孔，置入导针并测量长度，后沿导针方向拧入2～3枚直径2.5 mm埋头空心螺钉，并将钉尾埋入关节面软骨下。固定牢固后C型臂X线机透视检查复位情况，以确保肘关节正、侧位透视下骨折复位良好。术中被动活动肘关节，确保肘关节无不稳定和脱位。清点器械、辅料，使用生理盐水反复冲洗关节腔及周围软组织，修复关节囊与环状韧带，逐层关闭切口，无菌敷料加压包扎，松气囊止血带。

术后常规预防感染，消炎止痛，并给予预防异位骨化等对症处理，手术切口定期消毒换药，术后2周拆除缝线。术后第1天即在医师指导下开始行肘关节屈伸与旋转功能的主被动锻炼，并在最大可耐受情况下逐渐增加肘部活动度。

1.3 评价指标 定期门诊复查，行X线片和/或CT检查骨折愈合情况，测量肘关节屈伸活动度和旋转活动度，采用肘部疼痛视觉模拟评分(visual analogue score，VAS)、Mayo肘关节功能评分(Mayo elbow performance score，MEPS)进行评价，并记录并发症(切口并发症、肘关节异位骨化、神经损伤、骨折不愈合和肘关节僵硬等)发生情况。

2 结 果

所有患者均获随访12～24个月，平均(17.77±2.78)个月。两组患者住院天数、手术时间、骨折愈合时间、肘关节屈伸活动度和肘部疼痛视觉模拟评分比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。EDC劈开入路组手术切口长度短于Kocher入路组，EDC劈开入路组肘关节旋转活动度和Mayo肘关节功能评分均优于Kocher入路组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。两组患者术后均未发生神经损伤、骨折不愈合和肘关节僵硬等情况。Kocher入路组术后发生4例切口周围张力性水疱，2例切口皮缘坏死，3例肘关节异位骨化。EDC劈开入路组术后发生6例切口周围张力性水疱，1例肘关节异位骨化。切口并发症均通过消毒、换药等常规处理取得愈合，肘关节异位骨化未做特殊处理。

表2 两组患者术中及术后指标比较

典型病例一为31岁男性患者，因“跑步时摔伤致左肘部疼痛伴活动受限1 d”主诉入院。X线检查诊断：左桡骨头Mason Ⅱ型骨折。完善术前相关检查，入院第3天在臂丛阻滞麻醉下采用Kocher入路暴露骨折断端，使用埋头空心钉行骨折的复位与固定，术后骨折愈合，内固定位置良好，肘部活动度与功能良好。手术前后影像学资料见图1～4。

图1 术前X线片示MasonⅡ型桡骨头骨折 图2 伤后3 d采用Kocher入路行骨折复位与固定，术中暴露较为困难 图3 术后切口长约9 cm，创伤较大 图4 术后6个月X线片示骨折愈合，内固定位置良好

典型病例二为38岁男性患者，因“摔伤致左肘部疼痛伴活动受限3 d”主诉入院，X线检查诊断：左桡骨头Mason Ⅱ型骨折。完善术前相关检查，入院第2天在臂丛阻滞麻醉下采用EDC劈开入路暴露骨折断端，使用埋头空心钉行骨折复位与固定，术后骨折愈合，内固定位置良好，肘部活动度与功能优。手术前后影像学资料见图5～8。

图5 术前X线片示Mason Ⅱ型桡骨头骨折 图6 伤后4 d采用EDC劈开入路行骨折复位与固定，术中前方骨折块暴露清楚 图7 术后切口长约5 cm，创伤较小 图8 术后6个月X线片示骨折愈合，内固定位置良好

3 讨 论

3.1 Mason Ⅱ型桡骨头骨折特点 桡骨头骨折目前最常用的分型为Mason分型，于1954年由Mason提出，Mason Ⅱ型骨折是骨折块为边缘性骨折且有移位，外侧缘的骨折块与桡骨头其他象限分离，但因此分型较为模糊，对骨折块的大小和移位程度未进行精准的量化[8]。1987年，Broberg和Morrey对此分型进行改良，Ⅱ型骨折描述为骨折块移位程度大于2 mm，并累及桡骨头关节面大于30%的非粉碎性的部分关节内骨折[9]。目前较多学者还对桡骨头骨折模式与骨折线的分布进行研究，当前臂处于中立位，以桡骨粗隆最高点作为6点钟方向时，将桡骨头划分为前内侧、前外侧、后内侧和后外侧4个象限[10-12]。Van等[10]对桡骨头Mason Ⅱ型骨折的CT扫描进行了定量分析发现，骨折最常见的部位为前外侧象限。Capo等[11]对25例桡骨头骨折患者行CT检查分析发现，约64%的桡骨头骨折块累及前外侧象限。Mellema等[12]对桡骨头骨折块的位置和创伤性肘关节不稳的损伤模式进行研究发现，桡骨头前外侧骨折最常见，且骨折块的位置与肘关节损伤的模式之间并无相关性。而手术入路的选择必须考虑到骨折块的部位和损伤的形态，需选择术野暴露良好、安全且创伤小的入路，从而行坚强牢固的固定，以获取最佳的疗效。

3.2 手术入路的选择 桡骨头骨折行切开复位内固定术目前最常用的手术入路包括Kocher入路、EDC劈开入路和Kaplan入路等。Kocher入路采用肘肌与尺侧腕伸肌间隙暴露桡骨头，EDC劈开入路采用切开指总伸肌腱暴露桡骨头，而Kaplan入路采用指总伸肌腱与桡侧腕短伸肌之间的肌间隙暴露桡骨头，三种手术入路由肘关节后方依次向前[13]。

因桡神经于肱骨外上髁平面分为桡神经深支与浅支，深支绕过桡骨头并穿旋后肌，分布于前臂背侧支配前臂伸肌群，故桡骨头骨折的手术入路存在桡神经深支医源性损伤的风险[14]。Han等[15]对9例新鲜冰冻上肢进行尸体研究以评估三种手术入路与桡神经深支的解剖关系，结果发现EDC劈开入路距桡神经深支约20 mm，Kocher入路距桡神经深支约29 mm，但其存在尺侧韧带复合体损伤的风险，而Kaplan入路与桡神经深支的距离最近，仅约7 mm。因此目前已较少采用Kaplan入路行桡骨头骨折切开复位内固定，以避免对桡神经深支产生额外的损伤，其多用于桡神经深支损伤探查。Desloges等[7]采用尸体研究对Kocher入路和EDC劈开入路进行客观分析，当前臂处于中立位时发现，EDC劈开入路对桡骨头总暴露面积为79.5%，Kocher入路为77.6%，EDC劈开入路对桡骨头前半部的显露面积为100%，Kocher入路为68.2%，而两种入路对桡骨头前外侧的显露面积均为100%，结果表明EDC劈开入路对桡骨头的暴露面积更大。因桡骨头骨折块常分布于肘关节前方，所以EDC劈开入路较Kocher入路在术中更利于观察骨折线和骨折部位，并方便在直视条件下行骨折固定，且可减少医源性尺侧副韧带损伤和后外侧旋转不稳定的可能性[16-17]。

3.3 EDC劈开入路的优点 通过劈开指总伸肌入路显露肘关节外侧组织结构，对桡骨头来说更可靠、可视更广泛。Han等[6]采用EDC劈开入路治疗13例桡骨头骨折，其中10例行切开复位内固定，3例行桡骨头置换术，末次随访时，所有患者的Mayo肘关节功能评分均为良好或优秀，且并未出现医源性尺侧副韧带损伤和桡神经深支损伤，结果表明EDC劈开入路是暴露桡骨头的一种可行选择，尤其适用于孤立性的桡骨头骨折。刘观燚等[18]使用EDC劈开入路治疗桡骨头骨折，Mason 分型Ⅱ型 19 例，Ⅲ型 6 例，其中21例行钢板内固定，4例行桡骨头置换术，术后随访29个月，肘关节MEPS评分平均(93±7)分，并未发现内固定失败、神经损伤等并发症，且无明显肘关节旋转功能受限。本研究治疗69例Mason Ⅱ型桡骨头骨折，其中采用EDC劈开入路固定32例，采用Kocher入路固定37例，结果表明EDC劈开入路组与Kocher入路组相比，手术切口更小，术后肘部功能恢复更优。本研究发现，因桡骨头骨折块大多在肘关节前方，EDC劈开入路相比Kocher入路更靠前，可提供更好的手术视野，可在直视条件下行骨折的复位与固定，其操作较为方便。而通过Kocher入路显露桡骨头前方的骨折块需要延长手术切口，增加术区剥离范围，引起手术创伤加大，软组织损伤加重，且有医源性尺侧副韧带损伤的风险，从而导致术后肘关节功能较差。

3.4 EDC劈开入路复位与固定Mason Ⅱ型桡骨头骨折的注意事项 (1)目前大多数学者推荐采用微型螺钉固定Mason Ⅱ型桡骨头骨折，因在置钉时不受桡骨头安全区的限制，可对安全区之外的骨折块进行置钉固定，其对前臂的旋转功能影响较小，但桡骨头骨折块总体相对较小，在置钉前需要精准判断置钉的通道，在置钉过程中小心谨慎，且需要将螺钉的尾端埋入至关节软骨面以下，应避免反复置入螺钉，最终导致固定失败的风险。(2)EDC劈开入路暴露桡骨头需注意桡神经深支损伤的风险。Schimizzi等[19]研究发现，桡神经深支在距肱桡关节29mm解剖为安全范围，平均安全范围为(48.2±7.9)mm，桡神经深支在距肱骨外上髁42mm解剖为安全范围，平均安全范围为(64.7±11.5)mm。刘观燚等[18]研究发现，EDC劈开入路向肱桡关节远端暴露应控制在5cm范围内较为安全。本研究EDC劈开入路复位和固定桡骨头，平均手术切口长度(5.65±1.46)cm，术后未出现医源性桡神经深支损伤症状。(3)EDC劈开入路需避免对肱骨外髁伸肌总腱起点的损伤，为术后肘部功能恢复创造良好条件。

3.4 本研究的局限性 本研究存在以下局限性：(1)本研究为单中心研究，纳入样本量较少，且病例的纳入存在选择性偏倚。(2)本研究为回顾性病例对照研究，较前瞻性研究其研究质量证据等级相对较低。(3)本研究随访时间较短，需延长随访时间了解长期疗效与并发症等。因此，还需做大样本、前瞻性随机对照研究来进一步证实本研究结果。

综上所述，Kocher入路虽为目前最常用的肘部后外侧入路，但因桡骨头骨折最常累及前外侧象限，Kocher入路常不能对桡骨头前方的骨折部位进行充分暴露。虽然可通过延长手术切口增加对桡骨头的可视化，但同样加重软组织损伤。EDC劈开入路相比Kocher入路治疗桡骨头骨折具有手术切口小、软组织损伤轻等优点，有利于术后肘部功能恢复，术后肘关节旋转活动度和Mayo肘关节功能评分更优。