原发性冻结肩治疗的研究进展

尼佳提·吐尔逊，张克远

(新疆医科大学第一附属医院运动医学科，新疆 乌鲁木齐 830000)

冻结肩是一种常见的肩关节疾病，其特征是自发性疼痛和肩关节运动范围的限制，严重时影响生活质量[1]。冻结肩(frozen shoulder，FS)通常被用作病因推断和临床描述，并常常作为肩周炎、滑囊周围炎、黏连性肩关节囊炎的替代名称[2]。“冻结肩”一词最早由Codman博士于1934年在他的著作中使用。他第一个描述该疾病的经典诊断标准，包括：特发性病因，肩部活动全范围限制，严重的外旋限制，发病初疼痛以及正常的X线片表现[3-4]。随着医学水平的发展，人们对冻结肩的认识日益提高，原发性冻结肩作为病因不明的一种疾病，严重影响患者的日常生活质量，通过治疗，恢复患肩正常功能活动成为许多患者的迫切需求。目前冻结肩的治疗方式主要包括保守治疗和手术治疗，笔者将通过此篇文章综述冻结肩治疗的最新研究进展。

1 FS的流行病学及自然病程

一些文献研究发现亚洲人种群也是一个独立的危险因素，患病风险高于其他种群，冻结肩常见于55～64岁的中老年人[2]，影响3%～5%的普通人群[1]。近些年研究表明冻结肩是一种自限性疾病，会在12～36个月内自行缓解，有3个典型的阶段，包括“疼痛、冻结和解冻”，这些阶段约持续2年。最初在几天或几周内逐渐发作，以明显的疼痛为特征，持续约3个月。冻结(黏附)期持续3～9个月，在极端活动时出现明显的僵硬和疼痛。解冻(融冻)阶段持续9～18个月，相对无痛，在此阶段僵硬程度稳步改善[3，5]。但Reeves[5]的研究发现，随访10年时间里患有冻结肩未进行治疗的患者中超过50%的患者存在一定的临床活动受限，但功能不受限制，另外7%的患者肩关节功能受限。

2 FS的发病机制

冻结肩可分为原发性冻结肩和继发性冻结肩，前者又称为特发性冻结肩，可在没有任何特定创伤的情况下自发发生，病因不明；后者常见于关节周围骨折、盂肱关节脱位或其他严重关节损伤后。美国骨科医师学会(American academy of orthopaedic surgeons，AAOS)将原发性冻结肩定义为一种病因不明的疾病，其特征是在没有已知的固有肩部疾病的情况下，主动和被动肩部活动度都受到明显限制[6]。目前关于冻结肩的发病机制尚无明确定论，这种疾病被认为是滑膜炎症和关节囊纤维化的结合，关节囊内的成纤维细胞和肌成纤维细胞形成致密的I型和Ⅲ型胶原基质可能是造成挛缩的机制[7-8]。一些流行病学研究已确定糖尿病与冻结肩之间的关系，除此之外冻结肩常见于甲状腺疾病、帕金森氏病以及一系列心脏和肺部疾病，药物治疗(如用蛋白酶抑制剂治疗艾滋病毒)及吸烟患者[4，7]。

3 FS的治疗

3.1 非手术治疗

3.1.1 口服激素或非甾体抗炎药 口服皮质类固醇激素已显示可改善疼痛，特别是夜间疼痛，并在短期内改善肩关节活动范围。Canbulat等[9]的一项口服糖皮质激素联合普瑞巴林及家庭锻炼计划的一项前瞻性研究中，33例患者接受了口服糖皮质激素联合普瑞巴林及家庭锻炼计划的联合治疗，对患者平均随访21个月，在治疗期间未观察到与糖皮质激素治疗有关的不良反应。在第6周和第1年，上肢功能评分(disability of arm-shoulder-hand，DASH)，美国肩肘外科协会评分(American shoulder and elbow surgeons，ASES)和Constant得分较治疗前显著提高(P<0.05)。每周的肩关节平均活动范围和疼痛显著改善，直至完全康复。在疾病的第一阶段给药时，口服糖皮质激素疗法联合普瑞巴林对原发性冻结肩患者治疗有效，其作用持续到完全康复，疼痛缓解和活动范围恢复快。作为家庭程序的康复训练足以恢复患者患病前的肩关节活动范围。许多研究已发现口服非甾体抗炎药并不能缩短患者的自然病程，对患侧肢体的症状缓解也作用甚小[10]。在Dehghan等[11]的一项随机对照实验中比较了口服非甾体抗炎药(non steroidalanti inflammatory drugs，NSAIDs)与糖皮质激素关节腔内注射治疗患有糖尿病的冻结肩患者的疗效。研究指出关节腔内糖皮质激素和口服非甾体抗炎药(萘普生)均能有效治疗冻结肩，两种治疗方法在糖尿病患者中的疗效无显著性差异。在Cho等[12]的一项专家共识调查中对冻结肩的定义、诊断、治疗及预后进行了讨论。专家对于非甾体抗炎药在治疗各个期冻结肩的有效性达成共识(69/71同意在疼痛期使用NSAIDs；67/71同意在冻结期使用NSAIDs；61/71同意在解冻期使用NSAIDs)。

3.1.2 物理治疗 许多物理疗法和家庭锻炼都可以用作冻结肩的一线治疗。许多研究中，物理疗法已被证明可以缓解疼痛并恢复功能活动。大多数患者在被转介给外科医生之前，最初都要接受物理治疗。大多数疗法的目的是防止活动范围进一步缩小，并最终增加患肩的活动范围。被动动员和拉伸练习是两种最常用的技术。物理治疗干预包括康复、手法治疗、电疗、锻炼和宣教等。Ibrahim等[13]的一项前瞻性随机研究探讨了一种静态拉伸装置辅助传统理疗的疗效。研究发现静态渐进式拉伸装置与传统疗法的结合使用对冻结肩患者的肩部运动、疼痛和功能具有长期的有益效果。在12个月的随访中，实验组症状持续改善，而对照组则复发。Chan等[14]的一项研究中指出在选择冻结肩物理治疗方法时，必须考虑患者的症状和病情阶段，各个阶段的物理治疗选择都不相同，考虑到患者的症状和病情分期，物理治疗和家庭锻炼可以作为冻结肩部的一线治疗方法。在冻结或疼痛期，可以进行温和的伸展运动，每一次伸展持续时间应保证在较短的时间内(1～5 s)完成，并且不超过患者的痛阈。

3.1.3 关节腔内注射激素 在已进行的相关研究中发现，关节腔内注射类固醇激素与其他非手术治疗相比，可在疼痛、活动范围(range of motion，ROM)和肩部功能方面提供重大的短期利益。Ranalletta等[15]的一项随机对照试验比较了关节腔注射类固醇激素与NSAIDs对原发性冻结肩的疗效，74例原发性冻结肩患者随机分配到两组，分别注射类固醇激素和NSAIDs，在治疗后的前8周，接受皮质类固醇注射治疗的患者比对照组疼痛缓解及患肩功能恢复更快(P<0.001)。然而，在末次随访中，各组之间没有观察到明显的疼痛差异。Wang[16]等的1篇Meta分析指出关节内注射皮质类固醇在短期内止痛效果更明显，但这种止痛方法不能长期持续，关节内注射糖皮质激素可使被动活动度在短期和长期内均有较大改善。曹寅生等[17]的一项研究探讨肩关节腔内药物联合注射(复方倍他米松+玻璃酸钠)治疗原发性冻结肩的临床疗效及安全性。研究指出肩关节腔内药物联合注射治疗原发性冻结肩，可有效缓解患肩疼痛，改善肩关节功能，且不良反应少。先前的一些系统评价报告称，在6周内注射皮质类固醇激素的效果优于物理疗法或安慰剂，但对长期随访的效果尚不确定，注射疗法与物理疗法相结合可提高治疗肩关节僵硬的功效。

3.1.4 关节囊扩张术 早在1965年Andren和Lundberg首次描述了水扩张，通过扩张关节囊来治疗黏连的盂肱关节(减轻疼痛，恢复关节活动度)。已有研究证实，关节囊扩张术(扩张性关节造影)是治疗冻结肩的有效方法。关节囊扩张术是将液体或空气注入肩关节以破坏可能限制肩部运动并导致残疾的黏连的关节囊或组织。根据治疗的不同，液体可能含有盐溶液或类固醇。Mun等[18]的一项前瞻性随机对照研究比较了神经阻滞下关节囊扩张与关节内注射糖皮质激素治疗冻结肩的临床疗效。这项前瞻性随机对照研究包括121例冻结肩患者。将患者随机分为两组；试验组(60例)采用肌间沟阻滞下关节手法治疗，对照组(61例)采用关节内注射皮质类固醇治疗。与原发性冻结肩的单次关节内注射皮质类固醇激素相比，水扩张联合肌间沟阻滞下的手法松解能更早地缓解疼痛，并恢复肩部运动和功能。对照组和试验组12周以后的疗效差异无统计学意义。Nicholson等[19]研究发现扩张性关节造影在治疗冻结肩中重复干预率低。将冻结肩并症状持续6个月以上的患者纳入到研究中并进行关节囊扩张造影，所有手术均由同一医生进行，采用类固醇、局部麻醉剂和10 mL、30 mL或50 mL扩张量的组合。结果显示无论是用空气还是用盐水，关节囊扩张量都显示出剂量依赖性优势。扩张50 mL与30 mL相比，复发率显著降低。在长期随访中，作者发现冻结肩患者关节造影术后重复干预率较低。扩张量越大，复发率越低。

3.1.5 体外冲击波疗法 体外冲击波疗法(extracorporeal shock wave therapy，ESWT)可刺激软组织愈合，增加流向治疗部位的血流量，并诱导炎症介导的愈合过程。体外冲击波疗法已被用于治疗软组织疾病，包括外侧上髁炎、足底筋膜炎和钙化性肌腱炎。ESWT已成为肩袖钙化肌腱病的常用治疗方法，但它在冻结肩患者中的应用还需进一步研究[20]。Muthukrishnan等[21]的一项前瞻性研究比较了体外冲击波疗法与超声波疗法对原发性冻结肩的疗效，患者随机分配到对照组和试验组，实验组给予体外冲击波治疗联合运动练习，对照组给予超声波疗法联合运动练习。在进行ESWT 4周后的对照组前后比较中，实验组的中位疼痛差异、DASH、疾病改善总体评分(global rating of change，GROC)均显着改善，肩屈曲、肩外旋和肩部外展主动活动度(active range of motion，AROM)均优于对照组(P<0.05)。使用Mann-Whitney U检验分析干预后差异的组间比较，结果显示4周时间内实验组相较于对照组疼痛评分显著改善(P<0.05)。作者进行了简单的成本效益分析，结果表明，ESWT联合理疗疗程的费用比对照组便宜3倍。

3.1.6 玻璃酸钠注射 透明质酸(hyaluronic acid，HA)是关节液不可或缺的组成部分，对于关节的润滑和软骨保护至关重要。通过将透明质酸注射到关节中，可抑制细胞因子诱导的反应并减少滑膜炎症，减轻疼痛并改善关节功能。早些研究已证实，HA既可以选择单独使用，也可以与其他治疗联合应用。Lim等[22]的一项前瞻性研究比较了关节腔内注射透明质酸与皮质类固醇治疗冻结肩的疗效。试验组患者处于仰卧位置时，通过前入路将其插入到喙突的侧面，患者以10 mg/mL的剂量接受3次间隔1周的2 mL透明质酸钠注射。在对照组(皮质类固醇组)中，患者单次注射1 mL 1%利多卡因和1 mL(40 mg)醋酸甲泼尼龙的混合物。试验结果显示在原发性冻结肩患者中，关节内注射透明质酸和皮质类固醇都可改善疼痛和功能。透明质酸注射液可以作为替代治疗选择，并且其疗效与皮质类固醇注射液相比没有差异。

3.1.7 其他 Rouhani等[23]的双盲RCT试验发现，就减轻疼痛和改善功能结局的效率而言，鼻内降钙素喷雾剂可能是治疗原发性冻结肩的另一种安全替代方法，可减轻FS患者的疼痛强度，增加肩部ROM并改善功能结局。Lluch-Girbés等[24]提出了以中枢神经系统(central nervous system，CNS)为重点的冻结肩患者的治疗方法。该治疗的参与者将随机接受以中枢神经系统为重点的干预措施，其中包括以10次为一个疗程的治疗方案，以每次60 min的疗程进行，每周安排1次，为期10周。此外，参加者还将完成一项家庭治疗计划，需要接受每次30 min，每周5次的培训，并在第10节培训课时完成。初步数据表明，靶向中枢神经系统功能的治疗方法是治疗包括冻结肩患者在内的肩痛患者的一种有前途的方法。在大多数可用的冻结肩物理疗法的治疗效果不佳的背景下，以CNS为重点的方法可能会改善临床疗效。除此之外富含血小板血浆(platelet rich plamse，PRP)，真空疗法(拔罐)等治疗方式也作为保守治疗的方式被使用[25-26]。

3.2 手术治疗

3.2.1 麻醉下手法松解 如果保守治疗失败，麻醉下的手法松解(manipulation under anesthesia，MUA)是公认的冻结肩的治疗方法之一。MUA是一种耗时较短且相对简单的手术，通过手法撕开黏连的关节囊，可在手术后几天内迅速恢复关节活动范围并减轻症状。然而，MUA在FS治疗中的作用仍存在争议，因为它在少数病例中可能会导致严重的并发症，如肱骨骨折、肩关节脱位、臂丛牵引损伤等。其他潜在的并发症包括软骨关节内损伤、肩胛盂骨折或肩袖撕裂。Magnussen等[27]报道了1例57岁患者在施行手法松解时发生了肩关节盂的骨折，也提示麻醉下操作时可发生医源性肩胛盂骨折或其他合并损伤。Tsvieli等[28]的一项前瞻性研究探讨了使用Codman悖论(Codman 博士于1934年提出并描述了该理论)麻醉下手法松解治疗冻结肩的疗效，他们在2005—2013年间，对连续121例冻结肩患者(224例肩膀，平均年龄52.4岁)运用Codman悖论作为唯一的手术方法，进行了MUA。结果发现，治疗后Constant评分，肩关节前屈、外展、内旋、外旋、疼痛评分等与术前相比有显著好转(P<0.001)，它能在术后3周内显著改善ROM、功能结果和提高满意度。Rendeiro等[29]的一项非随机对照试验研究了麻醉下(斜角肌间神经阻滞)手法松解治疗冻结肩的疗效。16例冻结肩患者被分到两个组，试验组进行麻醉下平移松解(translational manipulation under anthesia，TMUA)+康复锻炼，对照组只进行康复锻炼。两组在整个随访时间中肩痛和残疾指数(shoulder pain and disability index，SPADI)均有改善，TMUA组在3周时SPADI评分改善明显优于对照组，其他时间点SPADI评分两组差异无统计学意义。然而，4年后，相比TMUA组(8例中有5例)，对照组(8例中有1例)明显有更多的活动受限。来自韩国的Kim教授等[30]前瞻性研究中，比较了麻醉下MUA和关节镜下关节囊松解术(arthroscopic capsule release，ACR)治疗难治性冻结肩的早期临床疗效。术后3个月随访中，MUA组疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)和ASES评分明显优于ACR组，MUA组的平均前屈角度显著大于ACR组。最终研究结果表明，与ACR相比，MUA在术后早期提供了同等的临床结果。然而，并非所有选择MUA的患者都受益，有些患者有持续或复发的症状。Woods等[31]的一项前瞻性研究中，在17年的研究期间，连续观察了730例患者，共792个冻结肩，在MUA后平均24 d牛津肩关节评分(oxford shoulder score，OSS)在统计和临床上有显著改善，其中共有141例患者(17.8%)需要行进一步MUA。在那些症状反复出现或未能改善的患者中，OSS有了初步的改善，随后在进一步的MUA期间恶化，之后得分显著提高。作者指出MUA术后出现不良结果或冻结肩复发症状的患者应接受进一步的MUA治疗，以获得良好的结果和较低的并发症发生率。

3.2.2 关节镜下松解术 尽管冻结肩有其自然病史，但一些患者未能通过非手术治疗获得理想的结果。关节镜手术的适应证包括：(1)执行良好的6个月康复计划失败；(2)6个月间隔内注射3次类固醇后失败；(3)侵入性治疗失败，如关节囊扩张或MUA；(4)糖尿病患者中禁忌类固醇治疗的严重的原发性冻结肩患者；(5)有快速恢复倾向的患者[32]。Conti在1979年首次描述了关节镜手术松解[33]。此后，它成为FS的主要手术治疗方法。关节镜下肩关节囊松解的方式多种多样，从部分(选择性)松解，270°松解到360°松解。在文献中也有关于松解程度的各种争论。一些作者建议松解后关节囊，并认为在恢复内旋方面有优势。相反，Chen等[34]报道，尽管在术后3个月内松解后方关节囊对ROM的改善有意义，但是，平均28个月后，进行后方关节囊松解的患者与未进行后方松解的患者在功能和内旋方面比较均无明显改善。Bidwai等[35]的研究中，进行了关节镜下肩关节选择性的松解(肩袖间隙，喙肱韧带，前方关节囊)，并随后进行MUA，发现选择性关节囊松解联合MUA治疗原发性冻结肩是一种安全有效的方法，可显著改善疼痛、功能和活动范围。Sivasaburamanian等[36]的研究发现后方松解可更早的改善内旋功能，但不能维持很久，除此之外可更早且长期改善屈曲功能，360°松解不能提供更好的疗效。Ranalletta等[37]的研究中对冻结肩患者进行了前方、前下方关节囊的松解(包括松解肩袖间隙，喙肱韧带，盂肱中韧带，盂肱下韧带前束等)，没有进行后方关节囊松解，发现对于对原发黏连性关节囊炎保守治疗无效的患者，行单独的前下方关节囊松解术可以可靠地改善疼痛和活动范围，并在中期随访中得以维持。在这项研究中，我们发现更大范围松解可以更快地改善活动范围。除此之外Femandes[38]报道在关节镜下选择性进行切断肩胛下肌、喙肱韧带治疗冻结肩，也取得了良好的效果。也有报道仅松解前方关节囊至肩胛下肌显露，保留肩胛下肌完整，同样取得良好效果。Xu等[39]的研究中，比较了两种关节囊松解方式(Inside-out 和Outside-in)，发现这两种方式都取得了良好的术后疗效，但与Inside-out相比后者具有更精确、更简单、花费时间更少的优点。 Cvetanovich等[40]进行了关节镜下360°松解治疗冻结肩的研究，证实360°松解对冻结肩患者是一种可靠的治疗方式。360°松解最大风险为松解下方关节囊6点钟位置时有可能损伤腋神经，应紧贴关节盂下缘进行松解，避免损伤腋神经。Houck[41]的一项系统回顾比较了关节镜松解时的侧卧位和沙滩椅位的疗效差异，发现无论是侧卧位还是沙滩椅位的ACR后，肩关节僵硬复发率低，关节活动度有显著改善。与侧卧位相比，沙滩椅位关节镜松解后在麻醉下进行手法松解的频率更高。除此之外Zhao等[42]研究了用后方双入路对难以进入到盂肱关节的严重的冻结肩进行360°松解，并取得了良好的疗效。关节镜下松解术治疗冻结肩可以明显缓解肩部疼痛，改善肩关节活动范围及功能，缩短病程，具有微创、并发症少、利于早期功能康复的优势。

4 总结与展望

一直以来冻结肩作为一个自限性疾病，不太引起大多数患者的重视。近几年研究证实，有些病例病程可长达5～10年，甚至更久，不能自行缓解。尽管冻结肩在我们生活中很常见，但它在整个肩关节疾病中鲜为人知，其定义、分类、病理生理、诊断、自然病程、治疗和预后仍存在争议。最近一项研究指出，冻结肩不同时期手术干预在患者预后当中差异无统计学意义。同时糖尿病患者手术干预后相较非糖尿病患者预后相对较差。既往我们面对冻结肩患者时，大多数情况下采用保守治疗来应对，通常在初级保健环境下结合止痛药、注射和理疗进行治疗。近些年随着关节镜技术在全球范围内的飞速发展以及相关理论的不断完善，关节镜下关节囊松解渐渐得到运动医学医生甚至冻结肩患者的青睐。对于非手术治疗失败3～6个月的病例，推荐手术治疗，关节镜下关节囊松解术可以精确地释放增厚的关节囊组织，与仅在麻醉下MUA相比，并发症的风险更低，软组织损伤更少。无论是最初的选择性松解，还是之后的270°甚至是360°全范围关节囊松解都取得了非常好的疗效。然而，手术治疗的时机、理想的手术技术以及手术细节的适应证，包括全范围松解与选择性关节囊松解相比，都没有明确的定义。笔者认为关节镜下关节囊松解术联合关节腔内注射类固醇或者联合术后短期口服糖皮质激素等治疗可以更快地恢复患者术后肩关节功能，术后远期疗效相较单独关节囊松解术无明显差异。笔者相信，关节囊松解术联合术后关节腔内的一些注射(包括激素，PRP)或联合口服相应药物(糖皮质激素，NSAIDs)等，以及术后相应的康复以及CNS为重点的疗法将在未来冻结肩的治疗中发挥重要作用。