北京某三甲医院132例中青年晕厥患者的临床分析

穆 洪，黄 程，刘杰昕，唐鹤飞，刘立旻，杨铁城

(1.首都医科大学附属北京天坛医院 急诊科，北京 100070；2.遵义市道真县平模镇卫生院，贵州 遵义 563526；3.首都医科大学附属北京天坛医院 全科医学科，北京 100070；4.首都医科大学附属北京天坛医院 神经心脏病学中心，北京 100070；5.首都医科大学附属北京天坛医院 神经内科，北京 100070；6.中国医学科学院阜外医院 心内科，北京 100037)

晕厥是一种内科急诊常见的临床问题，每年受此影响的人群约为6.2/1 000[1]。晕厥发生时，患者的全脑血流一过性不足导致短暂性的意识丧失(Transient loss of consciousness，TLOC)，虽然其具有自发自限性的特点，并且良性的血管迷走性原因占大多数，但当发生在危险条件或工作环境时，也可能导致患者或周围人员死亡，如患者晕厥发作时在驾驶长途客车或载重卡车、在高温材料附近工作或处理危险化学品[2-3]。当前国际上关于晕厥临床管理的专业协会指南、专家共识等文件大多侧重阐述晕厥的整体分类、诊断和治疗[4-7]，但欧洲近年的1项基于18岁以上工作年龄段晕厥患者的队列研究发现，晕厥患者的工作事故风险比一般工作人群高1.4倍，职业终止风险高2倍[8]，这突出显示了晕厥的发生对工作年龄段亚组患者的关键影响，因此，关注处于工作年龄段的中青年晕厥患者，不仅有临床医学意义，而且还有一定的社会学意义。目前关于中青年晕厥患者临床特点的研究报道不多，故本文对132例发生晕厥的中青年患者做分析及临床特点理解，以提高相关专业医务人员对中青年晕厥人群的关注。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 纳入标准 我院2018年5月至2020年10月诊断为“晕厥”的青年和中年患者(年龄≥18岁且<60岁)，短暂性意识丧失并自限恢复，征得知情同意。

1.1.2 排除标准 患者存在癫痫发作病史、创伤后意识部分或完全丧失、持续意识丧失(>1 h)、与酒精/药物相关的晕倒、低血糖状态、神经功能局部缺失。

1.2 临床资料收集

1.2.1 一般资料 180例就诊的患者中，根据临床诊断，15例为非晕厥患者，8例未发生TLOC，12例患者咨询后离院、不愿意抽血化验，收集其余145例患者的性别、年龄、生命体征(就诊时血压、末梢血氧饱和度)、既往疾病史、1个月通过门急诊或电话等方式随访，除13例失访外，对132例患者做临床分析。按照年龄35、45岁为临界值把患者群体分为青年组(18～35岁)、青壮年组(36～45岁)、中年组(46～60岁)。

1.2.2 实验室结果及方法 采集患者就诊时的多导联心电图、血常规、随机血糖、血肝肾功能、凝血功能、B型钠尿肽(B-type natriuretic peptide，BNP)，据首都医科大学附属北京天坛医院检验科参考值为划分标准，将患者各检验结果分为阳性组、阴性组[9]。

2 结果

2.1 基本情况 本研究纳入132例诊断“晕厥”的中青年患者，平均年龄(44.34±12.42)岁，男性、女性分别为74例、58例，中位BNP浓度41.10 pg/mL，血红蛋白浓度(145.26±23.50)g/L，氧饱和度(95.76±2.45)%，收缩压(124.59±22.21)mmHg，血细胞比容(42.51±6.51)%。1个月的随访显示共42例短期不良事件：死亡1例，脑血管事件28例，急性冠脉综合征7例，危险性心律失常3例，明显出血表现2例，肺栓塞1例(见表1)。

表1 中青年晕厥患者的临床基本情况

2.2 不同分组与短期不良事件发生 依据患者年龄不同分为3个年龄组，图1显示不同组内的总例数和不良事件例数，青年、青壮年、中年组分别是 36、26、70例，各组发生短期不良事件例数分别是10、8、24例。不同年龄组间的不良事件发生均无统计学意义(P>0.05)。

图1 不同年龄组患者例数与不良事件例数

依据患者晕厥类型不同分为4个组，图2显示不同组内的总例数和不良事件例数，神经介导性晕厥(Neurally mediated syncope，NMS)、心源性晕厥(Cardiac syncope，CS)、直立位低血压晕厥(Orthostatic hypotension，OH)、未知原因晕厥组分别是106、18、6、2例，各组发生短期不良事件人数分别是29、11、2、0例。NMS与CS组间的不良事件发生有统计学意义(P=0.012)。

*：P<0.05。图2 不同晕厥类型的患者例数与不良事件例数

列举出3种不同晕厥类型的5个典型病例(见表2)。

表2 典型晕厥病例与短期不良事件

2.3 临床参数与短期不良事件的分析 在132例中青年晕厥患者，患者就诊时收缩压、末梢血氧饱和度、BNP、血肌酐水平的差异与短期不良事件的发生均具有统计学意义(P<0.05，见表3)。

表3 临床指标与短期不良事件

3 讨论

晕厥是成人患者就诊内科的一种常见不适的临床综合征，可能涉及急诊科、全科、心内科、神经科等，其病因复杂多样[1]。目前中国、欧洲、美国等临床研究人员长期以来侧重于晕厥诊断、分类、临床管理的整体研究[4-6],而世界各国对中青年人群的晕厥特点缺乏关注，中青年是工作和服务社会的重要年龄段，这部分人群是社会发展进步的主要力量，其在工作时晕厥发作，不论良性原因还是恶性原因，很可能对自己、附近人群、周围环境造成不同程度的不良影响。例如在工作中，很大比例的事故归类于“失控”、“打滑”或“跌倒”，事后查因普遍认为缺乏完善的安全生产程序，但工作人员当时如果发生晕厥前兆导致失去控制也可能造成工作事故[10-11]。

在我们研究中，青年、青壮年、中年不同年龄组短期不良事件的发生差异不具有统计学意义，但发生率的数值呈现依次递增，这与晕厥人群与年龄关系的前期研究一致[12]。目前晕厥类型大体上分为神经介导性、心源性、直立位低血压、未知原因的晕厥，神经介导性晕厥以相对良性病因为主，心源性晕厥的病因相对恶性程度较高，我们研究的人群二者短期不良事件发生存在显著差异，同时可以看出，中青年患者以NMS类型为主，NMS组不良事件发生率较低，而CS组不良事件发生率较高，与既往报道基本一致[13-14]。

在临床工作中，我们既要对不同晕厥类型发生比例有整体理解，也应该对不同类型的典型病因有所认识，解析临床特点有助于提高综合运用水平。NMS具体病因多种多样，虽然大多是良性发作，但如果患者合并有其他基础疾病，势必加重意外风险或不良事件。如1号患者胸部CT、肿瘤标志物(Neuron-specific enolase，NSE)提示左肺门恶性肿瘤，考虑患者晕厥与肿瘤占位效应对左迷走神经心脏支影响，同时NSE升高提示癌旁综合征所致血管迷走性晕厥[15]；2号患者D二聚体增高，考虑曲张静脉内小血凝块破裂松动回流右心，堵塞小肺动脉，肺静脉回心血量减少，左心室受交感神经兴奋性代偿和副交感神经异常继发反应而引起晕厥[16]；3号患者考虑终止运动后，肌肉泵突然撤除，心脏前负荷及充盈减少，依Bezold-Jarisch假说，触发血管迷走反应所致[17]。CS病因相对凶险，心脏疾患引起心排血量突然减少而导致TLOC。如4号患者肥厚性心肌病合并快房颤，心房缺乏有效收缩，快速心室率使心室充盈更差，加重舒张功能障碍，引起心源性晕厥[18-19]。OH由于动脉血压下降引起脑组织灌注压不足以维持脑组织血流量而造成TLOC，一般脑血管的自我调节功能可以在动脉血压较大波动范围内保证脑血流量，但慢性高血压患者的血管脆性增加、对血压变化很敏感而容易导致晕厥。如5号患者休息后如厕晕厥摔倒，考虑长时间平卧后起立小便，体循环血压一过性下降，加之降压药可能加重血压下降导致晕厥、外伤[20-21]。

临床实践中，医生对晕厥发作后就诊患者的主要诊疗难点是：①患者是否存在发生短期不良事件的可能；②患者是否会再次发作。这需要对晕厥患者发作类型和病因的理解更全面。目前欧美多所大学附属医院先后提出了ROSE、SFSR、Boston、CSRS等晕厥风险评估规则，这些基于临床研究和晕厥病理生理特点提出的规则旨在帮助临床医生做出晕厥短期风险的判断，虽然不同规则在不同国家或地区有所应用，但仍不能完全取代临床医生的综合判断。在本研究的临床参数分析中，我们看到就诊时收缩压、末梢血氧饱和度、BNP、血肌酐水平在短期不良事件发生与否的两组患者存在显著差异，前3项指标已在既往晕厥风险评估规则中有所体现，血肌酐尚未在临床评估规则中提出，其水平可以一定程度反应外周循环灌注、肾脏代谢情况，需要未来进一步探究。对晕厥复发的判断需要基于对患者本次晕厥病因的细致理解，在目前医疗条件下竭尽所能揭示病因，尽管许多晕厥是多种原因共同作用引起的，同时医生要教育患者尽量避开诱发因素、在晕厥前兆时做好自我保护，最大可能解决潜在风险，这对于处于工作年龄的中青年患者更为重要[22]。

本研究的主要局限是：①目前世界范围内针对中青年晕厥患者的临床研究较少，缺少成熟的经验可遵循；②收集临床信息时没有区分患者是首次晕厥发作还是反复性晕厥；③本研究的人群未做职业类别区分。未来研究中，我们可以加强与不同医疗机构的多中心合作，扩大患者的来源、增加临床资料采集项目来实现。

总之，晕厥作为一种临床常见的急性综合征，其涉及的病因多种多样，临床预后也千差万别，临床医生在保证就诊患者生命体征平稳的前提下，做到快速评估危重程度、准确判断病情及短期预后，这些立足于对晕厥病理生理知识的掌握和临床实践经验的积累，是全面性综合思维的体现，这也是迄今世界各国的临床风险评估规则不能完全取代医生个体化临床评估的原因所在。晕厥的临床诊疗目的是控制并减少复发，尽量避免晕厥发作引起的不良事件或意外，尽可能解决中青年患者在工作中晕厥发作的风险，以维护患者的全面健康。