236例不同骨性畸形磨牙颊舌向角度关系的研究

谷 妍,朱 琦,王 华,赵春洋,王 林

磨牙的颊舌向倾斜度是Andrews在1972年提出正常牙合的六个关键之一[1]，也是美国正畸医师协会为临床完成病例质量检查制定的八项标准之一，是衡量治疗结果的重要因素。因此，磨牙的横向角度关系在正畸疗效评价体系中具有重要意义。临床中，如果不能较好地控制磨牙段的颊舌向角度，即使经验丰富的正畸医师，也很难建立最大尖窝交错的理想咬合，不利于治疗结果的长期稳定，且会发生牙合干扰、骨开窗或骨开裂等牙周并发症。

尽管已有方法来测量磨牙的颊舌向角度，例如模型测量、二维影像等，但都有其局限性[2-4]。锥形束CT由于其空间分辨率高，可根据需要调节曝光参数和放射剂量，具有更高的精确性和可操作性，为正畸医生从三维角度探索磨牙的颊舌向角度关系提供了更好的选择[5]。

1 资料与方法

1.1 对象选择及组别

收集2016—2017年南京医科大学附属口腔医院正畸科寻求治疗的289例患者，并根据排除标准进行剔除：①临床资料不完整；②有综合征或遗传性疾病；③锥形束CT图像质量差；④正畸治疗史；⑤第一磨牙未萌、缺失或拔除；⑥第一磨牙反牙合或锁牙合；⑦第一磨牙过度扭转、龋坏、大块充填物或修复体。研究最终纳入236例患者。研究通过了南京医科大学口腔医学院伦理委员会的批准(2017-007-01)。

1958年兴起了大跃进和人民公社化运动，由于其远远超出了当时的生产力发展水平，忽视了经济发展的客观规律，使农业经济的发展遭受重大损失。而雪上加霜的是，此时的中国正面临着一场近百年少有的严重的干旱灾害，全国各地农业产量急剧下降，“粮、油和蔬菜、副食品等的极度缺乏，严重危害了人民群众的健康和生命”。旱情愈演愈烈。草根，野菜早已被吃得一干二净，饿到前胸贴后背的奶奶不得不同其他人争抢树皮，观音土(泥巴)。村民们个个脸色蜡黄，瘦成了皮包骨。饿极了的幺舅公甚至去吃泥巴，奶奶知道后哭笑不得，沉默良久，枯瘦的手背抹了抹脸，对幺舅公说:“没得事，一切都会好的。”

根据不同矢状向及垂直向的骨性畸形，对患者进行了分组。基于ANB角的大小，在矢状向上将患者分为：骨性Ⅰ类(ANB角0.7°～4.7°)，骨性Ⅱ类(ANB角> 4.7°)及骨性Ⅲ类(ANB角<0.7°)。基于下颌平面角的大小，在垂直向上将患者分为：低角型(下颌平面角<22°)，均角型(下颌平面角22°～32°)和高角型(下颌平面角>32°)[6]。

1.2 研究方法

为了在正中位建立最大的尖窝咬合，避免功能牙合干扰，磨牙的颊舌向角度是衡量治疗结果好坏的重要因素之一。超限扩弓及过度的牙齿颊舌向倾斜运动都可能使牙齿移出骨皮质，并可能导致骨开裂/骨开窗和牙龈退缩，其严重程度取决于牙槽骨的初始形态和牙移动的范围[11-12]。除了获得理想的咬合，牙齿位于牙槽骨松质中央，即磨牙的颊舌向倾斜角度正常时，对于患者咬合的稳定及牙周状况的改善是非常必要的。

1.3 测量项目

标志点和参考平面的定义及相关计算和分析的角度测量项目见表1。

表1 测量项目的定义

1.4 统计学分析

本研究结果发现上颌第一磨牙略呈颊侧倾斜，下颌第一磨牙略呈舌侧倾斜，符合生理存在的Wilson曲线[13]。为了确保有效地使用功能尖接触点，同时避免非功能尖接触点，达到平衡牙合，建议在正畸治疗结束时保留一定的Wilson曲线，以实现最大的生理咬合及稳定。

在网架应用的过程中，网架事故时有发生，轻时出现网架杆件弯曲，重则网架变形过大，甚至坍塌。总结网架事故的原因有很多，归纳下来有以下几种：

2 结 果

2.1 一致性检验

上颌第一磨牙的颊舌向角度无性别差异(表2)。矢状向骨性畸形中，骨性Ⅲ类患者的上颌第一磨牙颊舌向角度较骨性Ⅰ类、Ⅱ类患者的更大(表3)。垂直向骨性畸形中，高角患者的上颌第一磨牙颊舌向角度较均角、低角患者的更大，差异均有统计学意义(表4)。

2.2 不同骨性畸形之间上颌第一磨牙颊舌向角度的比较

不同测量时间的测量者本身及测量者之间的平均相关系数分别为0.942和0.953，显示测量数据具有较高的可靠性和重复性。左右两侧磨牙的颊舌向角度无显著差异(P>0.05)，故将双侧的数据放在一起进行后续的组间比较。

表2 不同骨性畸形上下颌第一磨牙颊舌向角度的比较Tab.2 Comparison of buccolingual inclination of maxillary and mandibular first molars among different malocclusions

表3 不同矢状向骨性畸形上颌第一磨牙颊舌向角度差异的两两比较Tab.3 Pairwise comparison of the maxillary first molar inclination differences between sagittal malocclusion groups

表4 不同垂直向骨性畸形上颌第一磨牙颊舌向角度差异的两两比较Tab.4 Pairwise comparison of the maxillary first molar inclination differences between vertical malocclusion groups

2.3 不同骨性畸形之间下颌第一磨牙颊舌向角度的比较

①心理行为小组确立:为患者在进行护理时,需确立心理行为护理小组,小组当中包括有一名主治医生,一名责任护士和三名护理人员。责任护士担任组长,护理前需邀请专业的心理行为干预专家进行培训,主要内容需围绕心理干预方法、沟通的技巧、干预的内容等逐渐提高护理人员的综合能力,帮助护理人员深化服务意识。做好对于患者的、生理和心理状态的评估,了解患者的护理干预的需求,并在此基础之上,根据患者的实际状况,为患者制定针对性的干预方案,主动为患者进行详细的解释,提高患者护理的依从性。

近年来，随着正畸临床对横向不调研究的日益关注，关于磨牙颊舌向角度补偿的研究不断增多[7-10]。磨牙横向角度的不调会直接影响矢状向及垂直向的关系，例如当上颌磨牙颊倾度加大时，腭尖随之下降，牙合干扰继发引起下颌向后旋转，对垂直向的控制也不利。牙齿的代偿受到三维方向的影响，但少有研究报道磨牙同时在不同矢状向及垂直向畸形分类中的颊舌向角度差异，且研究样本一般集中在数十例，测量方法的精准度也有所不同。因此，不同矢状向及垂直向骨性畸形患者后牙的横向角度关系，需要更大样本、更深入的中国人群三维研究。

表5 不同矢状向骨性畸形下颌第一磨牙颊舌向角度差异的两两比较Tab.5 Pairwise comparison of the mandibular first molar inclination differences between sagittal malocclusion groups

表6 不同垂直向骨性畸形下颌第一磨牙颊舌向角度差异的两两比较Tab.6 Pairwise comparison of the mandibular first molar inclination differences between vertical malocclusion groups

2.4 ANB角对磨牙颊舌向角度的影响

线性回归分析表明，ANB角度的大小与上颌第一磨牙的颊舌向角度大小呈负相关，但是与下颌第一磨牙的颊舌向角度大小呈正相关，差异有统计学意义(表7)。

表7 ANB角与第一磨牙颊舌向角度之间的线性回归分析Tab.7 Linear regression analysis between the ANB angle and molar buccolingual inclination

3 讨 论

刚恋爱那会儿，林蓝与大赵也有说不完的话。那时他俩都是初入职场的小白领，林蓝和父母住，大赵在离林家两站路的地方租了一间出租屋。每次约会大赵送林蓝回家最有意思：往往都走到门口了，两个人觉得刚刚聊的话题还没说完，于是又手牵手往回走，由林蓝送大赵回家去，大赵怎么会允许女朋友送自己呢？于是到地儿又把林蓝送回来。

所有患者的锥形束CT都使用NewTom VG(QR，意大利)拍摄，使用以下操作参数：110 kV，7.3 mA，17 s曝光时间、18 cm×16 cm视野以及0.5 mm的像素。患者为仰卧位，牙齿正中咬合，眶耳平面垂直于地板。应用Simplant O&O软件重建图像，进行三维测量分析。为验证实验数据的可靠性和重复性，后期随机选取80个样本，由两名高年资正畸主治医生对其进行测量，并在间隔3周后重复测量。

利用独立样本t检验评估观察者本身及观察者之间的差异、样本左右侧的差异以及不同性别间的差异，并进行了一致性检测分析。采用单因素方差分析(ANOVA)及多重比较的方法，对不同矢状向及垂直向骨性畸形患者中第一磨牙的颊舌向倾斜度进行了评价，并用事后检验的两两比较来确定组间存在显著性统计学差异的原因。鉴于ANB角在临床实践中的广泛应用，将ANB角的大小对磨牙颊舌向倾斜度的影响进行了线性回归分析。P<0.05表示差异具有统计学意义。所有统计数据使用SPSS 22分析。

在不同矢状向骨性畸形中，骨性Ⅲ类患者的上颌第一磨牙更为颊倾，下颌第一磨牙更为舌倾，与其他研究结果一致[7,14-15]，表明在治疗前就已存在横向角度的补偿。如果临床干预超过了原有横向补偿的潜力(例如对骨性扩弓的病例进行牙性扩弓)，将磨牙牙根移出骨皮质边界，可能会对牙槽骨及牙周产生不利影响，并导致治疗结果的不稳定[16]。Yagci等[17]指出，骨性Ⅲ类错牙合牙槽骨开裂的发生率，较骨性Ⅰ类和Ⅱ类错牙合要高，这也进一步说明牙与牙弓的代偿，都是基于上下颌骨的位置与关系, 而基骨的厚度和高度同时又制约和限制了磨牙的牙性代偿范围。

下颌第一磨牙的颊舌向角度亦未发现性别差异(表2)。矢状向骨性畸形中，骨性Ⅱ类患者的下颌第一磨牙颊舌向角度较骨性Ⅰ类、Ⅲ类患者的更大，差异有统计学意义(表5)。垂直向骨性畸形中，高角、均角、低角患者的下颌第一磨牙的颊舌向角度逐渐增大，其中，高角患者下颌第一磨牙的颊舌向角度较其他两组更小，差异显著(表6)。

在不同垂直向骨性畸形患者中，本研究得出高角患者上颌第一磨牙较均角、低角患者更为颊倾代偿，与其他学者的研究一致[18-20]，下颌第一磨牙横向角度代偿的方向与上颌相反，差异有显著性。结果提示垂直向骨性畸形同样也会影响第一磨牙的颊舌向倾斜度，拔牙可能更适合解除高角患者的牙列拥挤，选择非拔牙矫治时，应考虑颊侧骨皮质切开术或腭中缝劈开术等进行辅助扩弓，以降低牙周并发症的可能。

临床中，代表矢状向骨性严重程度的ANB角应用较为广泛。线性回归结果提示随着ANB角的增大，上颌磨牙趋向于舌侧倾斜，而下颌磨牙趋向于颊侧倾斜，反之亦然。这种趋势在一定程度上弥补了骨骼的横向不调，但若对上颌磨牙段本身就颊倾的骨性Ⅲ类患者进行非手术超限扩弓时，可造成牙周风险。特别是对轻中度骨性畸形患者进行掩饰性治疗时，需要明确磨牙横向补偿的潜力和移动的解剖界限。

Andrews指出，在正常未经治疗的患者中，上下颌第一磨牙的颊舌向倾斜角度范围很大，本研究亦证实了这一点。尽管目前市场上存在多种预置矫治器的数据，由于MBT直丝弓数据较为简单、方便，很多临床医生仍使用MBT一种数据来匹配治疗所有的患者。然而，通用数据并不是每个病例的金标准，对不同诊断的患者预设一样的磨牙转矩数值是不合适的[21]。要获得成功且稳定的治疗结果，正畸医生在选用不同的托槽数据时，还需要将横向代偿考虑进去。

随着数字化时代的到来以及固定、隐形等个性化定制矫治器的临床使用，临床医生不再只为前牙定制不同的转矩，后牙的转矩同样需要选择和定制。曾祥龙等[22]曾对国内使用MBT数据矫治器的非拔牙病例模型进行测量，发现治疗后磨牙段的覆盖偏大，下颌磨牙过于舌侧倾斜，无法完全直立于骨松质中。由于临床中磨牙段的转矩通常不能充分表达，因此需要设计适合中国人群磨牙段转矩数据的矫治器，并根据患者不同的横向代偿潜力，进行个性化定制及表达补偿的设计。

综上所述，对磨牙颊舌向角度的控制，不仅可以获得理想的尖窝咬合，而且是降低牙周并发症并促进治疗结果长期稳定的保证。

式中，表示学生sp的第k个知识点出现次数。该公式前一项给出了两个学生知识点的交集和并集中知识点数量的比值，后一项给出了对于相同的知识点，其出现次数的差距的倒数。

主要行业：石排镇产业布局以传统产业为主，塑料、五金、纺织服装、电子制品为石排镇的四大主要产业，总体占石排镇经济总量的62.15%。