双间隙椎管内阻滞麻醉下经腹腔镜阑尾切除术1例

张明军 邱丽琳 牟成爽 陈帝 刘其浩

摘要：目的：重点分析经腹腔镜行阑尾切除术患者特殊情形下的有效麻醉方法。方法：选取1例经腹腔镜行阑尾切除术患者，结合其病情及麻醉条件，提出采用双间隙椎管内阻滞麻醉方式。结果：患者顺利完成手术，手术过程中患者仅有轻微胸闷、恶心，持续时间短，能良好耐受，随访患者对手术过程无明显不适描述。结论：对于经腹腔镜行阑尾切除术患者而言，采用双间隙椎管内阻滞麻醉方式麻醉效果满意，且不会出现明显不良反应，可供临床需要时采用。

关键词：椎管内阻滞;腹腔镜;阑尾切除术

【中图分类号】  R656.8【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）13--01

急性阑尾炎是由于阑尾管腔被堵塞而造成血液循环障碍而诱发的炎症，是一种典型的急腹症，恶心呕吐、腹泻、右下腹疼痛是典型临床症状。针对该疾病，经腹腔镜切除术是临床常见治疗方法，而手术麻醉方式主要分为全身麻醉、椎管内麻醉等方式[1]。其中，全身麻醉是通过呼吸道吸入、静脉注射等途径使药物进入到人体中，作用于中枢神经系统从而产生麻醉作用;椎管内麻醉则是将局部麻醉药物注入椎管内的蛛网膜下腔或硬膜外腔，使得脊神经根被阻滞而出现麻醉效果。两种麻醉方式各有不同，临床上对经腹腔镜手术虽多采用全身麻醉，但本研究结合患者病情及当时麻醉条件，提出采取双间隙椎管内阻滞麻醉方式，亦顺利完成手术，麻醉效果满意，现总结报告如下：

1病例报告

患者，男，20岁，体重74Kg，一般情况良好。因“右下腹间断疼痛1月余，加重3天”入院，其余病史无特殊。结合症状、体征及辅助检查，明确诊断为“慢性阑尾炎急性发作”，拟行“经腹腔镜行阑尾切除术”。术前访视评估ASAⅡ级，无麻醉禁忌症。

2麻醉方法

首先考虑在气管插管全麻下进行手术，但麻醉前准备时，发现由于疫情原因影响物流，全身麻醉相关药品不全。经与患者及手术医师沟通后，决定采用双间隙椎管内阻滞麻醉。麻醉操作过程：先行L2-3蛛网膜下腔穿刺，单次给予重比重局麻药配方（1%盐酸罗哌卡因2ml+10%葡萄糖注射液1ml混合液）2ml，立即拔除腰穿针，行T11-12硬膜外间隙穿刺成功后，置入硬膜外导管，硬膜外间隙内导管留置3.5cm，随即将患者置于仰卧位，测试并调控麻醉平面于T6以下，效果满意，同时静脉推注咪唑安定2mg。遂常规消毒铺巾，开始手术，气腹压力13mmHg[2]。

3麻醉效果

手术过程顺利，患者无不良反应。手术进行至40min时，患者诉轻微疼痛，自感胸闷、恶心，遂经T11-12间隙置入的硬膜外导管注入2%盐酸利多卡因3ml，观察5min，无腰麻征象，且疼痛有所缓解，随后再注入2%盐酸利多卡因12ml，约5min后，疼痛及胸闷、恶心消失，又25min后手术顺利结束，患者生命体征平稳，遂拔除硬膜外导管，安返病房。次日随访患者无异常，诉手术过程无明显不适，术后4日出院。

4 讨论

阑尾炎是临床一种常见疾病，其病情复杂多变，临床上常表现为转移性或持续性疼痛、腹部局部压痛等，严重的病人会出现穿孔、腹膜炎，甚至出现中毒性休克等问题，进而使得治疗的难度大大提升。当前，在急性阑尾炎的治疗中，腹腔镜手术治疗是最为有效的方式，这一手术由于创伤小、并发症少、术后恢复快而备受认可。相比于传统开腹阑尾切出术，腹腔镜下阑尾切除术优点较多：①腹腔镜手术切口小、出血少、安全、术后疼痛较轻;②术后并发症较少，可有效预防切口感染、残余腹腔脓肿、腹膜炎等各种并发症的发生，缓解其痛楚，优化生活品质;③切口美觀，皮内缝合易于患者接受，住院时间相对较短，有助于降低其经济负担;④腹腔镜手术可拓展视野与手术范围，对腹腔进行全面冲洗，避免残留脓肿;⑤腹腔镜手术过程中可降低抗生素使用量，对临床用药进行有效规范，抑制耐药率，降低不良反应的出现。经腹腔镜行阑尾切除术一般常规在气管插管全身麻醉下进行，以提供完善的肌松及镇痛，同时可避免气腹压力对呼吸的影响，麻醉医生在全身麻醉过程对患者的管理亦是驾轻就熟，胸中了然。但此例患者，因全麻药品不全，无法进行良好的插管全麻，笔者团队结合患者一般情况、病情特点及手术方式，经评估讨论，果断采用双间隙椎管内阻滞麻醉，先经L2-3椎间隙行蛛网膜下腔穿刺单次给予脊麻用量局麻药，利用脊麻起效快速的特点，结合麻醉平面调控，使手术能尽快开始，同时考虑到手术时间可能延长，又加行T11-12硬膜外间隙穿刺置管，以便需要时能给予局麻药维持麻醉。双间隙椎管内阻滞麻醉操作简单，具有连续、可靠性佳等优势，可用于腹部手术或全身麻醉无法耐受的患者。值得注意的是，麻醉过程中应注意如下几点：在无禁忌的前提下，根据患者病情及术式，多可首选椎管内麻醉方法[3];麻醉过程中，应对患者心率、血压等进行常规动态监测，了解循环动力及呼吸变化情况。此例手术在进行至40min时，脊麻作用有消退迹象，正好利用另一间隙置入的硬膜外导管注入局麻药后顺利完成手术。手术过程中患者仅有轻微胸闷、恶心，能良好耐受，且持续时间短，随访患者对手术过程也无明显不适描述。表明在特殊情形下，采用双间隙椎管内麻醉也能满足部分下腹部腹腔镜手术，尤其给基层麻醉医生提供了必要时的麻醉方案参考。当然此例在间隙的选择，脊麻与硬膜外间隙组合给药方式及局麻药的配伍等方面有待同行的指正商榷。

参考文献：

[1]吴华彬，张士民，夏向锋，徐文庆.超声引导下腹横肌平面阻滞对腹腔镜阑尾切除术患者麻醉效果及苏醒质量的影响[J].海南医学，2020，31（21）：2765-2768.

[2]李光强，蔡弥松，肖志博，张作锋.连续硬膜外麻醉对老年急性阑尾炎患者行腹腔镜阑尾切除术后切口感染发生率及血清TNF-α、CRP水平的影响[J].中国老年学杂志，2019，39（19）：4750-4753.

[3]周艳鸿.地佐辛与瑞芬太尼预防硬膜外阻滞麻醉阑尾切除术牵拉反应的效果比较[J].临床合理用药杂志，2016，9（36）：80-81.

作者简介： 姓名： 张明军 性别： 男 出生年月：1971.09 籍贯： 四川眉山 民族：汉 学历：本科 职称或职务：主任医师 研究方向：麻醉学