机械取栓联合动脉溶栓对缺血性脑卒中患者的疗效及神经功能的影响

陈志健 林 涛 文 学 罗德宏 陈志强

作者单位：阳江市人民医院神经内科，广东阳江 529500

缺血性脑血管疾病是临床常见的血管疾病，好发于老年人。随着我国进入老龄化社会，缺血性疾病的发生率也逐渐升高，且年轻人发病率也有升高的趋势。临床常见的是缺血性脑卒中，其死亡率较高，可达21%，不仅占用了社会大量的公共卫生资源，且由于患者致残而需要家人长期照顾和药物治疗，给家庭造成沉重的负担[1]。缺血性脑卒中患者的预后是否良好与在有效时间内能否使血管再通有密切关系，因此，临床治疗缺血性脑卒中的关键是改善梗死区的血流灌注，目前指南推荐的治疗脑卒中的金标准是在患者发病6 h 内行静脉溶栓[2]，但患者大血管堵塞时行静脉溶栓后血管再通率较低。随着现代医疗科技的发展和大量临床经验的获得，采用介入疗法对缺血性脑卒中患者进行治疗已取得显著疗效，动脉溶栓和机械取栓是治疗缺血性脑卒中的新手段，并取得了较好的效果[3-4]。本研究就机械取栓联合动脉溶栓对缺血性脑卒中患者的疗效及神经功能的影响进行分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年3月至2021年4月于阳江市人民医院治疗的缺血性脑卒中患者56 例作为研究对象，按治疗方法不同分为观察组与对照组，各28 例。观察组男10 例，女18 例，年龄48～79 岁，平均（59.34±5.46）岁；对照组男12 例，女16 例，年龄49～78 岁，平均（60.48±4.39）岁。两组患者性别、年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：1）符合《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南》[5]中缺血性脑卒中诊断标准；2）未合并严重心、肝、肾脏疾病；3）出现明显的神经异常症状，CT 检查未发现低密度病灶，并可以排除脑出血及其他颅内疾病；4）出凝血检测未发现明显出血现象；5）发病至进入手术室进行治疗的时间≤4.5 h。

排除标准：1）仅出现感觉障碍和共济失调；2）因外在的碰撞而导致颅内出血；3）出血性疾病史；4）并发颅内动脉瘤、动静脉畸形以及颅内肿瘤等疾病；5）近2 个月内有颅内或脊柱手术史；6）近端大血管完全闭塞。

1.3 治疗方法

对照组患者采用静脉溶栓治疗。入院4.5 h 内，给予患者0.9 mg/kg 阿替普酶（Boehringer Ingelheim Pharma GmbH&Co.KG，德国，注册证号S20160055）+0.9%氯化钠注射液50 ml，阿替普酶最大剂量＜90 mg。取10%的溶液1 min 内静脉注射，剩余剂量1 h内以微量泵泵入。患者入院治疗6 h 内给予尿激酶（海枫华制药有限公司，国药准字H20133152）100万U 溶于0.9%氯化钠注射液100 ml 中静脉滴注，滴注时间控制在30 min 内。24 h 后，采用苯磺酸氨氯地平片（辉瑞制药有限公司，国药准字H10950224）、阿托伐他汀（辉瑞制药有限公司，国药准字H20051408）、丁苯酞软胶囊（石药集团恩必普药业有限公司，国药准字H20050299）和阿司匹林（拜耳医药保健有限公司，国药准字J20171021）稳定患者血压、斑块，改善血液循环。

观察组先用Solitaire AB 支架机械取栓，股动脉穿刺成功后，放入6F 或8F 鞘管，指引导管在“泥鳅”导丝引导下到达指定位置，根据造影显示堵塞血管的位置及宽度，再经微导管造影确认栓子的位置及长度后经微导管植入Solitaire AB 支架覆盖闭塞血管段，缓慢回拉微导管至支架近端展开支架，并停留5 min，然后将支架和微导管一起撤出，在撤出时助手给予导管负压吸引，并回抽指引导管内的血液，防止血栓由于血液流动而逃逸至远端，根据造影情况判断取栓效果。若重复2～3 次取栓操作，血流未复通或TICI 分级在Ⅱa 级以下，则行补救性动脉溶栓：微导管在导丝引导下到达血栓段近端或中间段，三通接上尿激酶泵，按1 万U/min 泵注，每10～15 分钟造影了解血管复通情况，前向血流TICI分级在Ⅱb 级视为手术成功。

1.4 临床评价

1）疗效判定标准：治愈，美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分减少大于90%，临床症状基本消失；显效，NIHSS 评分减少了46%～89%，临床症状显著减轻，患肢肌力明显增加；有效，NIHSS评分减少18%～45%，临床症状有所好转，患肢肌力稍微增加；无效，NIHSS 评分减少小于18%或增加，临床症状无改善或加重[6]。治疗有效率（%）=治愈例数+显效例数+有效例数/总例数×100%。2）神经功能：NIHSS 包括意识、凝视、视野、面瘫、上下肢运动、肢体共济失调、语言、构音障碍及忽视等方面，评分越高神经功能损伤越严重，临床预后越差。3）用前向血流评定（TICI）分级对患者血管再通情况进行评定。对比剂完全快速充盈远端血管，并迅速清除，充盈与排空完全恢复正常为完全再通；对比剂完全充盈动脉远端但较正常血管慢为部分再通；血管闭塞远端无顺向血流为再通失败[7]。4）观察患者术后生命体征，记录并比较两组患者不良反应发生情况，以颅内出血为观察指标。对患者随访3周，比较两组患者复发和病死率。

1.5 统计学分析

采用SPSS 20.0 统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

观察组治疗有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较

2.2 两组NIHSS 评分比较

治疗后24 h、3 d、3 周两组患者NIHSS 评分较治疗前降低，且随着治疗时间的推移NIHSS 评分逐渐降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；且观察组治疗后24 h、3 d、3 周NIHSS 评分与对照组相同时间比较降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者NIHSS 评分比较(分,±s)

表2 两组患者NIHSS 评分比较(分,±s)

组别 例数 治疗前 治疗后24 h 治疗后3 d 治疗后3 周对照组 28 26.64±4.73 24.36±4.10 19.34±3.67 15.73±3.24观察组 28 26.79±4.35 20.31±4.06 15.49±3.52 13.26±3.05 t 值 0.921 1.659 7.001 5.020 P 值 1.021 0.035 0.003 0.013

2.3 两组血管再通情况比较

观察组患者治疗后病灶血管再通率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者血管再通情况比较

2.4 两组不良反应发生率、复发及死亡率比较

两组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），观察组复发率和死亡率低于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组患者不良反应发生率、复发及死亡率比较[例(%)]

3 讨论

缺血性脑卒中的发病机制是颅内动脉突然出现堵塞，导致某些区域的脑组织缺血而梗死。部分脑组织缺血会对周围的神经元和胶质细胞造成损伤而引起神经功能障碍。临床治疗这类疾病的关键是在时间窗内迅速使血管再通，促使脑梗死区域周围缺血半暗带内处于电衰竭状态的神经元恢复功能；否则缺血加重，细胞发生膜衰竭，神经元功能无法恢复，将使梗死灶扩大[8]。缺血性脑卒中患者在发病4.5 h 内临床优先选择静脉溶栓治疗，且给予患者越早治疗，效果越好。静脉溶栓对医生技术以及设备的要求相对低，费用较低，患者及家属更易接受，是目前临床上应用较多的治疗方式[9]。但静脉溶栓易导致患者出血发生，血管再通率低，致死率高，溶栓后复发率也较高[10-11]。随着神经介入术的不断提高和医疗技术的不断发展，血管介入治疗使血管再通率明显提高，动脉溶栓和机械取栓为临床治疗缺血性脑卒中的新手段[12-13]。

本研究结果显示，观察组治疗有效率明显高于对照组；观察组血管再通率高于对照组；治疗后24 h、3 d、3 周两组患者NIHSS 评分较治疗前降低，随着治疗时间的推移NIHSS 评分逐渐降低，且观察组治疗后24 h、3 d、3 周NIHSS 评分与对照组相同时间比较降低。表明机械取栓联合动脉溶栓可促进患者神经功能尽快恢复，提高临床疗效。静脉溶栓有一定的缺点，例如心房颤动患者的栓子脱落进入颅内大动脉致其闭塞，行机械取栓可直接取出栓子而迅速打开血管。机械取栓联合动脉溶栓治疗缺血性脑卒中已得到专家共识并大力推广，机械取栓的优势主要是可快速疏通血管，挽救缺血半暗带区域，同时若血管发生狭窄或夹层而导致血管再堵塞，此时可行球囊扩张、释放取栓支架，改善血流状态而达到治疗效果。两组患者不良反应发生率比较差异无统计学意义，提示两种治疗方式有一定的安全性，而观察组复发率和死亡率与对照组比较降低，但差异无统计学意义，提示机械取栓联合动脉溶栓的预后效果与静脉溶栓相比更好。静脉溶栓是用静脉输液和介入手术联合的治疗方式，治疗费用低且有更高的接受度，但静脉给药后某些药物可能会诱发颅内出血而再次堵塞血管对患者预后产生影响。机械取栓联合动脉溶栓是一种介入手术治疗方式，通过直接接触和动脉直接溶栓而将栓子取出，达到疏通血管的目的[14]。这种治疗方式可快速去除栓子并避免静脉给药的影响，很大程度降低了颅内出血的可能[15]。

综上所述，机械取栓联合动脉溶栓治疗缺血性脑卒中能显著改善病灶处血液供应，提高神经功能，疗效显著。