伊伐布雷定联合沙库巴曲缬沙坦钠治疗心肌梗死并发心力衰竭患者的临床效果

任智超 何廉旗 宋占春 张 迪 张 建

作者单位：抚顺市中心医院心内综合科，辽宁抚顺 113006

慢性心力衰竭是各种心脏疾病发展至终末期的一种综合征，以心肌梗死引发的心力衰竭最为常见。临床统计显示，我国心力衰竭发病率在0.6%～0.9%，5年生存率仅为20%，病死率高，预后差[1]。本病病理表现为心脏结构改变，心脏处于高容量负荷状态，收缩和舒张功能障碍，出现呼吸困难、体液潴留、乏力、运动耐力下降等症状及体征。临床缺乏特效治疗手段，多使用强心、利尿、扩张血管、抑制神经内分泌系统兴奋性、抗心室重构等药物治疗，效果不一。伊伐布雷定是一种窦房结If 电流选择特异性抑制剂，能够抗心肌缺血缺氧，调控脂肪酸与葡萄糖代谢，缓解心绞痛，改善心肌细胞功能，抑制心肌重塑[2]，调节心率与心肌收缩功能，且不会干扰心脏传导与心肌收缩力。血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）是一种新型心血管药物，由脑啡肽酶抑制剂沙库巴曲和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物缬沙坦1∶1 组成，对利钠肽系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）有双重抑制作用，能扩张血管，促进尿钠排泄，抑制心肌纤维化和心肌肥大，降低心力衰竭病死率，改善患者生命质量[3]。本研究就伊伐布雷定联合沙库巴曲缬沙坦钠治疗心肌梗死并发心力衰竭患者的效果进行分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年12月至2020年6月于抚顺市中心医院心内科住院的100 例心肌梗死并发心力衰竭患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分为观察组与对照组，各50 例。观察组男30 例，女20 例，年龄42～85 岁，平均（65.6±8.7）岁，心力衰竭病程6 个月至8年，平均（4.5±1.6）年；对照组男30 例，女20 例，年龄41～86 岁，平均（66.1±10.2）岁，心力衰竭病程6 个月至8年，平均（4.8±1.7）年。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。

纳入标准：1）符合《中国心力衰竭诊断与治疗指南2018》[4]中心力衰竭诊断标准；2）既往有急性心肌梗死病史，属于心肌梗死并发心力衰竭；3）心功能分级在Ⅲ～Ⅳ级；4）左室射血分数（LVEF）≤40%；5）签署了知情同意书。排除标准：1）急慢性感染；2）对本研究药物过敏；3）严重低血压；4）缓慢性心律失常；5）严重肝肾功能不全；6）急性心肌梗死、心源性休克；7）急性心力衰竭。

1.2 治疗方法

两组患者采用常规抗心力衰竭治疗，包括硝酸酯类药物扩张冠状动脉、呋塞米利尿剂、β 受体阻滞剂、螺内酯等，并对基础疾病进行控制。对照组应用沙库巴曲缬沙坦钠片（北京诺华制药有限公司分装，批号SDK597），起始剂量为50 mg/次，2 次/d，口服，2～4 周后视患者耐受情况增加至100 mg/次，2 次/d，最大剂量不超过200 mg/次，2 次/d。观察组在对照组基础上联合口服伊伐布雷定片（Les Laboratoires Servier Industrie，法国，批号677661），5 mg/次，2 次/d。两组治疗12 周。

1.3 临床评价

1）疗效判定标准：显效，临床症状、体征完全缓解，心功能改善2 级或以上；有效，临床症状、体征部分缓解，心功能改善程度为1 级；无效，临床症状体征及心功能无改善或恶化[5-6]。治疗有效率（%）=显效例数+有效例数/总例数×100%。2）比较两组左室收缩末期内径（LVESD）、左室舒张末期内径（LVEDD）、LVEF、每分心排量（CO）；检测各项血清指标，包括N 端脑钠前肽（NT-proBNP）、血浆肾素活性（PRA）、抗利尿激素（ADH）、血清肾素（NE）、血管紧张素Ⅱ（Ang Ⅱ）、醛固酮（ALD）水平。

1.4 统计学分析

采用SPSS 21.0 统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

观察组患者治疗有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较

2.2 两组LVEDD、LVESD、LVEF、CO 比较

两组患者治疗前LVEDD、LVESD、LVEF、CO比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者治疗后LVEDD、LVESD 明显低于治疗前，而LVEF、CO明显高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者治疗后LVEDD、LVESD 明显低于对照组，而LVEF、CO 明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者LVEDD、LVESD、LVEF、CO 比较(±s)

表2 两组患者LVEDD、LVESD、LVEF、CO 比较(±s)

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组治疗后比较，bP＜0.05

组别 例数 LVEDD(mm) LVESD(mm) LVEF(%) CO(L/min)对照组 50治疗前 62.63±4.19 49.52±4.69 36.28±4.13 3.76±0.30治疗后 59.77±3.92a 43.51±3.27a 40.15±4.61a 4.09±0.44a观察组 50治疗前 62.54±4.24 49.36±4.58 36.42±4.09 3.73±0.29治疗后 53.31±3.78ab 38.52±3.03ab 43.62±4.47ab 4.61±0.43ab

2.3 两组NT-proBNP、PRA、ADH、NE、ALD、AngⅡ水平比较

两组患者治疗前NT-proBNP、PRA、ADH、NE、ALD、AngⅡ水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗后NT-proBNP、PRA、ADH、NE、ALD、AngⅡ水平明显低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组治疗后NT-proBNP、PRA、ADH、NE、ALD、AngⅡ水平明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者NT-proBNP、PRA、ADH、NE、ALD、AngⅡ水平比较(±s)

表3 两组患者NT-proBNP、PRA、ADH、NE、ALD、AngⅡ水平比较(±s)

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组治疗后比较，bP＜0.05

组别 例数 NT-proBNP(ng/L) PRA[μg/(L·h)]ADH(ng/L) NE(pmol/L) ALD(ng/L) AngⅡ(ng/L)对照组 50治疗前 5 006.19±985.93 4.26±1.40 83.65±9.73 2 391.23±367.12 308.14±24.10 121.04±9.17治疗后 2 590.64±587.31a 3.68±1.24a 72.67±7.34a 2 060.84±289.43a283.72±19.08a 114.58±9.49a观察组 50治疗前 5 004.78±987.62 4.27±1.36 83.76±9.82 2 390.71±366.59 307.65±23.47 120.87±9.24治疗后 2 036.59±563.37ab 3.30±1.18ab 60.98±6.52ab 1 657.96±243.25ab247.26±14.52ab 99.75±8.32ab

3 讨论

慢性心力衰竭的主要病理机制为心室重构，导致心功能明显下降，心排出量减少，机体组织器官灌注减少，引发一系列症状及体征。心肌梗死后心力衰竭的发病率较高，这与心肌梗死致心肌坏死、纤维化以及心肌肥厚有关，促进了心脏结构及功能的改变[7]。临床研究显示，心室重构过程中，多种神经内分泌因子被激活，可加重心肌损伤和心室重构，导致病情的恶性循环[8]。因此，临床治疗的关键在于阻断神经内分泌和抑制心室重构。

伊伐布雷定是一种新型抗心肌缺血药物，可通过抑制窦房结起搏电流，减缓患者窦性心律，减少心肌耗氧[9-11]，调节心肌细胞的能量代谢和酸碱平衡，改善脂肪酸与葡萄糖代谢，减少缺血缺氧所致的心肌细胞损伤，保护心功能，同时减少缺氧所致心肌细胞酸中毒，从而抑制心肌重塑、减轻心肌肥厚、改善心脏结构[12]。此外，伊伐布雷定可减少氧自由基的合成，提高超氧化物歧化酶（superoxide dismutase,SOD）活性，抑制血管内皮氧化应激损伤，保护血管内皮功能。其还可调节体内神经内分泌功能，抑制各类神经细胞因子的释放，减轻心肌损伤，改善心功能[13]。

沙库巴曲缬沙坦钠属于ARNI 类药物，能阻断AngⅡ，抑制脑啡肽酶的作用，减少活性肽的降解，增加利钠肽水平，并能阻断AngⅡ与其受体结合，拮抗神经内分泌过度激活，抑制RAAS 释放ALD、NE、AngⅡ等神经内分泌因子，从而扩张血管，增加尿钠排泄，达到抑制心肌纤维化和心室重构的效果[14]。

本研究结果发现，观察组治疗有效率高于对照组，且改善心脏功能指标LVESD、LVEDD、LVEF、CO 以及血清学指标NT-proBNP、PRA、ADH、NE、ALD、AngⅡ效果显著，说明伊伐布雷定联合沙库巴曲缬沙坦钠在治疗心肌梗死并发心力衰竭中能够提升心力衰竭治疗效果，有效改善心脏功能，提高生命质量，降低病死率[15]。

综上所述，伊伐布雷定联合沙库巴曲缬沙坦钠具有减少心肌耗氧量、逆转心脏重构、改善心功能的作用。