无抽搐电休克治疗对抑郁症患者自伤行为的影响

曾俊，周小红

自伤行为是指个体存在对躯体表面可能诱发出血、淤伤或疼痛的故意自我损害，这些伤害只能导致轻度或中度的躯体损伤[1]。抑郁症是一种常见的精神障碍，部分患者伴发自伤、自杀行为。研究[2]显示，重度抑郁患者中自伤行为发生率高达61.2%。无抽搐电休克治疗(MECT)是一种重要的抑郁症物理治疗手段，尤其是对伴自杀的抑郁症患者，MECT更是一线治疗选择。根据我国MECT专家共识(2019 版)[3]，抑郁症伴强烈自伤、有明显自责、自罪情况者MECT为首选干预方式。经本院临床科研伦理委员会审批，本研究探索MECT对抑郁症患者自伤行为的作用。

1 对象和方法

1.1 对象 为2018年7月至2019年3月在本院住院治疗的、有自伤行为的18～60岁抑郁症患者。入组标准：①符合《国际疾病分类》第10版(ICD-10)抑郁症诊断标准；②近6个月≥5 d发生过自伤行为；③不伴有精神病性症状；④既往未接受心理治疗及MECT治疗； ⑤患者或其监护人签署知情同意书。排除标准：①双相障碍、焦虑症、强迫症、精神分裂症等及人格障碍患者；②伴严重躯体疾病；③伴自杀意念及自杀行为。

1.2 方法

1.2.1 分组方法 根据入组者意愿，同意接受MECT的入组者纳入研究组，不同意接受MECT治疗的入组者纳入对照组。

1.2.3 评估方法 分别于干预前、干预结束后6个月采用自伤行为问卷[1]评估被试的自伤行为，问卷中自伤行为包括割伤、刺伤、灼烧伤、过度摩擦、击打伤、咬伤、阻止伤口复合、故意服用药物等；计算各个条目自伤发生的总次数；本研究“故意服用药物”未纳入计分范围。入组时采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评估被试抑郁情绪。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS 18.0 统计软件进行统计分析，计数资料组间比较采用独立样本秩和检验，组内比较采用配对样本秩和检验；计量资料组间比较采用独立样本t检验、组内比较采用配对样本t检验，P<0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般人口学及临床资料比较 研究组纳入49例，43例完成6个月随访；对照组纳入46例，42例完成随访。两组一般人口学及临床资料比较差异无统计学意义。见表1。

表1 两组一般人口学及临床资料比较例数)

2.2 治疗前后两组自伤方式比较 治疗前两组自伤方式与自伤频率相比差异无统计学意义。治疗6个月后，自伤方式分布研究组与对照组差异具有统计学意义(P<0.01)；两组自伤频率较治疗前明显降低(P均<0.01)；且研究组自伤频率明显低于对照组(P<0.01)。见表2，见表3。

表2 干预前及干预6个月后两组自伤行为方式比较(例数)

表3 两组治疗前后自伤频率比较

3 讨论

本研究结果显示，MECT对抑郁症患者自伤行为干预有效；与对照组比较，MECT后研究组患者的自伤行为频率明显下降。这与2019年Rootes等[4]研究结果不一致，可能原因是本研究纳入的是成年患者，而Rootes等研究纳入的是14～25岁的青少年患者，而与青少年相比，成年人的人格特征更稳定；而青少年负责控制感情和冲动的神经网络尚未发育成熟，他们的行为更冲动[5]。Meta分析[6]显示，青少年时期的自伤发生率为17.2%，而成人早期的自伤发生率为13.4%。其次，Rootes等的研究中纳入了双相障碍及人格障碍患者， MECT对合并边缘型人格障碍的患者无效，双相障碍可能也会影响结局；而本研究排除了双相障碍及人格障碍患者；再者Rootes等研究中，MECT刺激方式为右单侧刺激，与双侧刺激相比，右单侧刺激通常不良反应较小，但也更容易出现治疗无效的情况。临床中通常会在右单侧刺激治疗失败后转为双侧刺激。Plener等[7]的临床干预指南也指出，在自伤干预中，要尽早给患者提供精神卫生服务，用以降低自伤意图。由此可见，对抑郁症本身的干预效果可能也会影响自伤的结局。本研究结果显示，经治疗两组患者自伤方式减少、自伤频率降低。一方面这可能与抑郁症状本身改善有关;抑郁症状是自伤发生的高风险因素[8]，通过改善抑郁症状，患者的情绪调节、管理能力均有所提高，认知加工过程也趋向积极心态，这可能会影响自伤行为的发生。另一方面，自伤本身也是发展变化的，Grandclerc等[9]认为，青少年成年后，随着人格的稳定，自伤行为会逐步消退。本研究中被试均为成年人，目前研究认为尚无对自伤行为有效的特效药[10]，自伤行为可能自动消退了。也有观点认为[11]，自伤会发展成为自杀，自伤是自杀的高风险因素，自伤方式越多，自杀风险越大。本研究中，研究组患者经MECT干预自伤方式显著减少，减低了自杀风险。MRI、fMRI研究[12]显示，前扣带回皮质体积减小与自伤及自杀均相关，自伤、自杀均存在纹状体激活减弱、额叶任务连接减少等特征，MECT可以起到增加前扣带回皮质体积、增强功能连接性，增强大脑运动皮质抑制回路活性，降低纹状体网络的低频振幅等作用[13]。此外，自杀自伤发生涉及的生物学机制包括神经营养因子如脑源 性 神 经 营 养 因 子(BDNF)受体降低[14-15]；MECT可以上调关键脑区BDNF基因表达水平，增强中枢神经元的可塑性[13]。自杀的发生与神经递质如5-羟色胺(5-HT)[16]、γ-氨基丁酸(GABA)[17]等也有关，MECT可以增强神经递质传递的有效性，或改变受体的敏感性[13]。自伤与神经递质的关系目前研究较少，尚需要进一步探索。

本研究为非随机分组设计，样本量较小，这可能会导致本研究结果存在偏倚；其次，在干预结束后6个月末评估多为电话随访，因此较难评估患者的抑郁情绪，而抑郁情绪严重程度也可能会对结局指标产生混杂作用。