精神科急诊患者攻击行为发生预测模型的构建

潘轶竹，王刚，朱辉，及晓，李京渊，李小强，尹利，陈媛

精神疾病导致患者思维、情绪及行为发生变化，特别是攻击、自杀等精神科两害行为，给患者及其家属带来极大困扰。在前期对北京安定医院急诊患者的研究[1]中发现，急诊首发患者占29.45%，远高于门诊(<10%)，患者疾病种类以伴有攻击症状的精神运动性兴奋最多见。因急重症留院观察的患者群体中，女性占60.81%；12月至2月占比最多(28.58%)[2]。因此提出研究假设：精神科急诊患者攻击行为与患者人口学因素及疾病学因素相关。根据调查上述因素的结果构建模型，可对精神科急诊患者的攻击行为进行预测。攻击行为预测模型在临床的应用，将对精神科急诊就诊患者攻击行为的发生早发现、早干预，对减少攻击行为对患者、家属及医护工作者的不良影响具有重要的意义。

1 对象和方法

1.1 对象

为2015年1月23日至2017年1月31日在北京安定医院急诊科就诊的患者。入组者均为挂急诊号求医而非取药；了解研究目的，愿意参与调查并签署知情同意。

1.2 方法

1.2.1 一般情况与临床资料调查 采用自编的一般情况调查表调查患者的人口学资料，如性别、年龄、民族、有无职业、工作状况、婚姻状况、户口所在地、目前居住地、接受教育时间、家庭月总收入水平、居住情况、父母情况、与父母关系、兄弟姐妹情况、兄弟姐妹关系、是否经期、就诊时间。疾病资料调查包括有否诱因、诱因内容、就诊时季节、就诊日天气情况、是否首次发病、首发年龄、病前性格、起病形式、是否有既往精神病史、总病程、本次病程、精神科总住院次数、是否明确诊断、是否合并躯体疾病。

1.2.2 评估工具 (1)攻击风险评估表：目前普遍应用于精神科临床。分为Ⅳ级评定标准：Ⅰ级：有下列情况之一者，若为男性则有两项：①男性，②精神分裂症，伴有幻听或被害妄想，③躁狂，④酒药依赖的脱瘾期，⑤意识障碍伴行为紊乱，⑥痴呆伴行为紊乱，⑦既往人格不良者(有冲动、边缘型人格障碍)；Ⅱ级：被动的言语攻击行为，表现为激惹性增高，如无对象的抱怨、发牢骚、说怪话，交谈时态度不好、抵触、有敌意或不信任，或精神分裂症有命令性幻听者；Ⅲ级：主动的言语攻击行为，如有对象的辱骂，或被动的躯体攻击行为如毁物，或在交往时出现社交粗暴(交谈时突然离去、躲避、推挡他人善意的躯体接触)，既往曾有过主动的躯体攻击行为；Ⅳ级：有主动的躯体攻击行为，如踢、打、咬或使用物品打击他人，攻击行为在1 d内至少出现两次以上或攻击行为造成了他人肉体上的伤害。除了上述4级的评定分类外，还设立了病情变化的4级标准：与上一次评估相比：a加重；b未变化；c减轻；d未评。评定时按照日期给患者评出“等级/病情变化”的评分，如患者第一天就诊评为Ⅳ/d，第3天随着治疗后病情好转评为Ⅱ/c，若病情无变化则评为Ⅳ/b。本研究以≤Ⅰ级作为低风险组与高风险组分界值，将纳入患者分为两组。(2)自杀危险因素评估表：量表分3类危险因素，总分43分：31～43分为极度危险，21～30分为很危险；11～20分为危险，≤10分较安全。(3)简明精神病评定量表(BPRS)：本研究应用18项的版本，总分18～126，分值越高病情越重。(4)汉密尔顿焦虑量表(HAMA)：由Hamilton在1959年编写，由14个条目分为躯体性焦虑及精神性焦虑2大类因子。国内外均经过信效度评价，具有良好品质及广泛适用性。<7没有焦虑，7～13可能有焦虑，14～20肯定有焦虑，21～28明显焦虑，≥29可能为严重焦虑。(5)汉密尔顿抑郁量表(HAMD)：由Hamilton于1960年编写，有24个条目，国内外均经过信效度评价，如需发展新的抑郁量表往往均需以HAMD作平行效度检验工具。(6) YOUNG躁狂评定量表(YMRS)：评定躁狂症状及严重程度，量表共有11项，评分标准为5级，其中多数为0～4分评分，其中5、6、8、9项的5级分别评为0、2、4、6、8分。6～12轻度，13～19中度，20～29重度，≥30极重度。

1.2.3 调查方法 北京安定医院急诊科值班方式是双人五组值班，课题组9位研究者涵盖了所有的班次，保证24 h内所有符合入组标准的急诊患者都能纳入。所有的研究者都经过培训，培训内容是对一般情况调查表调查变量内涵达成研究者共识，以及在20例患者中使用6种评估工具的一致性检验，各评估工具总分Kappa值>0.85。

1.2.4 统计学方法 采用双人Epidata录入数据库及校准，采用SPSS 20.0统计软件包进行数据分析。首先对测量数据进行正态性检验，对正态分布的数据进行单因素方差分析，对非正态分布的数据进行非参数检验，计数资料经卡方检验，排名数据进行秩和检验。对攻击相关因素进行单因素Logistic回归分析，P<0.1者通过相关矩阵进行多重线性情况检验，采用容忍度(Tolerance)和方差膨胀因子对预测变量进行多重共线性诊断，用R语言的GLM函数进行多元Logistic回归构建模型，使用十折交叉验证模型稳定性，使用受试者工作特征曲线(ROC)及Hosmer-Lemeshow检验对模型区分度和一致性进行评价。P<0.05具有统计学意义。

2 结果

2.1 入组者一般情况分析

共有12 345例急诊求医患者符合入组标准、签署知情同意并完成调查；其中低风险组6 771例，高风险组5 574例。两组间户籍地、居住地、性别、婚姻状况、受教育年限、就业情况、家庭月收入、与父母同胞的关系、就诊时间、发病诱因、病前性格、起病形式、精神病家族史、首发年龄、总病程及本次病程、精神科总住院次数、有精神科明确诊断、伴有躯体疾病比较差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。两组间自杀风险评估量表、BPRS、HAMA及YMRS总分比较差异有统计学意义(P均<0.01)。见表1。

表1 两组一般情况比较[例数，%/M(P25,P75)])

2.2 攻击危险因素分析

用单因素Logistic回归分析确定攻击的危险因素及保护因素，结果显示攻击的危险因素为户口所在地为农村、目前居住地在外阜、男性、非汉族、无伴侣、无职业、目前未在职在读、家庭月收入水平低、父母非原生健在、与父母关系不好、有≥1个兄弟姐妹、与兄弟姐妹关系不好、在22∶00—7∶00就诊、发病有诱因、病前性格外向、本次起病形式为急性、精神疾病家族史阳性、首次发病、总病程短、精神科医院住院≥2次、有明确精神科诊断、伴随躯体疾病、自杀风险评估表≤10分、BPRS及YMRS总分高；保护因素为受教育年限长、在17∶00—22∶00就诊、首次发病年龄小、HAMA及HAMD总分高。将P<0.1的环境危险因素变量通过相关矩阵图进行多重线性情况检验，结果显示无论是正相关系数还是负相关系数的绝对值均未超过0.8，共线性程度较低。见表2。

表2 攻击相关危险因素单因素Logistic回归分析

2.3 预测变量的共线性诊断及攻击风险预测模型构建

为进一步检验各个预测变量之间的相关性，使进入多因素Logistic回归模型的变量满足独立性假设，采用容忍度(Tolerance)和方差膨胀因子对预测变量进行多重共线性诊断，结果显示各个潜在预测变量之间不存在共线性问题。采用多因素Logistic逐步回归建立攻击风险预测模型。见表3。

表3 攻击相关环境危险因素的多因素Logistic回归分析

通过R软件glm函数实现Logistic回归，其参数估计采用最大似然估计法，根据多因素Logistic结果，建立模型方程式，为Logit(P=GJ) = -5.835+0.226×性别+0.025×受教育年限+0.467×是否在职在读+0.351×父母+0.356×与父母关系+0.361×(就诊时间为17∶01—22∶00)+0.439×(就诊时间为22∶01—6∶59)+0.190×诱因+0.320×本次起病形式-0.010×首次发病年龄+0.369×是否明确诊断+0.073×简明精神病总分-0.056×HAMA总分-0.017×HAMD总分+0.270×YMRS总分。

2.4 攻击模型区分度、稳定性及校准度的评价

采用ROC曲线来评价模型区分度，曲线下面积(AUC)为0.948(95%CI：0.944～0.952)，最佳切点值为0.348，灵敏度为89.1%，特异度为88.1%，模型区分度较好。采用十折交叉验证对模型预测的稳定性进行内部验证，AUC为0.947(95%CI：0.944～0.951)，最佳切点值为0.339，灵敏度为89.5%，特异度为87.7%，结果较好，通过内部验证。采用Hosmer-Lemeshow检验来评价模型校准度，通过校正图来衡量，Hosmer-Lemeshow拟合优度检验结果(χ2=871.713，P<0.001)差异具有统计学意义，模型校正能力一般。

3 讨论

精神疾病、药物滥用和贫困是导致暴力伤害致命的“三位一体”危险因素，暴力与失业、强制入院、自杀未遂和人格障碍均有显著相关性[4]。早发性精神病患者有更高水平的躁动/攻击性，还有反社会人格障碍、药物治疗难治性等伴随情况，这些情况都是攻击性和非自愿住院的危险因素[5]；证明两者互为因果。有学者认为家庭经济状况良好、无家族史、既往无精神疾病、个人生活平稳、无不良生活习惯、较少接触精神疾病领域及心理医生的普通人群，一旦遇到用现有生活经验难以克服的困难时，常常会手足无措，陷入普遍的不稳定状态[6]，甚至产生自杀自伤的意念及行为[7]，导致急症的发生。

国内外研究[8]均发现性别、年龄、文化水平、婚姻状况、人际关系、躯体情况、职业情况、经济水平、精神疾病均与自杀发生密切相关，季节和时点可能影响精神科急症的发生。本研究结果显示，攻击行为的危险因素有户籍为农村、无伴侣、无业、家庭月收入水平低、受教育程度低、与父母及兄弟姐妹关系不好、有发病诱因、首次发病、精神科多次住院、在22∶00—7∶00就诊。与国外与攻击相关危险因素的研究[9]中男性、无业、无家、低智商、诊断精神疾病等因素与攻击行为有关的结论一致。在暴力攻击中，精神疾病是非常重要的危险因素，美国一项对200名临床高危青年的暴力思维(VI)和暴力行为(VB)的纵向研究[10]发现，迄今为止未被充分研究的暴力思维，有预测向首发精神病(FEP)转变的作用；而早发性精神病患者有更高水平的躁动/攻击性，还有反社会人格障碍、药物治疗难治性等伴随情况，这些情况都会是自杀、攻击性和非自愿住院的危险因素[4]；证明两者互为因果。在瑞典一项对精神疾病遭受暴力和实施暴力风险之间关系的研究[11]中，250 419例酒精滥用及焦虑症患者，与2 504 190名没有精神疾病的正常人群对照组相比，精神障碍患者更易出现遭受暴力以及实施暴力；在分层Cox回归模型中，精神障碍患者比他们没有精神障碍的兄弟姐妹遭受暴力3.4倍，实施暴力4.2倍。本研究显示攻击危险因素中BPRS及YMRS总分高是攻击的危险因素，也证明了这点。

在采用H-L检验通过校正图来评价模型校准度时，检验结果χ2=871.713，P<0.001；提示该模型和实际结果差异具有统计学意义，模型校正能力一般。分析原因，应该是在纳入预测模型的变量数量、范围有不足，而缺失的变量对模型校准起到决定性作用，因此模型对攻击的预测结果和实际结果有差异。这也提示，比起自杀风险的众多社会疾病学危险因素，攻击的危险因素可能更多的是生物学因素，对今后的研究给出指导方向。