团体社交训练在首发住院精神分裂症患者的康复作用

杨洁，梁涛，储文革，姚永霞

精神分裂症患者通常会出现一系列社会交往能力障碍，包括自我效能降低、社会功能减退、生活技能受损[1]。相关研究显示，在药物治疗的基础上，结合社交技能训练(SST)可以提高患者日常生活活动能力量表、住院精神患者社会功能评定量表评分[2]，有效改善早发性精神分裂症患者的社会认知功能[3]；提高门诊精神分裂症患者社交技能和社会适应功能,对提高精神分裂症患者社会功能和改善患者生活质量具有重要的作用[4]；同时对精神分裂症患者阴性症状同样具有较好的改善作用[5]。团体SST由于参加人数多，反馈效果好，便于全面推广，但是国内团体SST应用于首发精神分裂症患者的研究仅针对青少年精神分裂症[6]。本次研究参考Bellack的SST方案，采用对照研究的方式比较团体SST对首发住院精神分裂症患者康复作用，评估范围包括康复状态、精神症状及社会功能康复水平，为精神分裂症患者团体SST提供理论依据。

1 对象和方法

1.1 对象 为2017年6月至2018年5月在我院住院治疗精神分裂症患者120例，按照方便抽样法划分为观察组和对照组各60例；入组标准：①符合《国际疾病分类》第10版(ICD-10)中精神分裂症诊断；②首次发病，既往未服用抗精神药；③社会功能存在缺陷，社会功能缺陷筛选量表(SDSS)≥2分[7]；④有详细联系方式，并愿意接受随访；⑤排除合并严重心、脑、肺系统疾病。

观察组：在常规抗精神病药及心理疏导同时能按照要求完成全部团体SST训练内容；男40例，女16例；平均(28.09±6.91)岁；受教育年限(10.66±2.41)年；农村居民38例，城市居民18例；脱落4人。对照组常规抗精神药及心理疏导；平均(26.94±6.75)岁；受教育年限(10.88±1.91)年；男38例，女性12例；农村居民29例，城市居民21例；脱落10例。两组年龄(t=0.865，P=0.389)、受教育年限(t=-0.515,P=0.608)、性别(χ2=0.284，P=0.594)、户籍(χ2=1.104，P=0.293)、脱落(χ2=2.911，P=0.088)等方面差异无统计学意义。以上两组患者均经监护人同意并能配合本研究。该研究通过我院伦理委员会批准。

1.2 方法 研究过程：评估者和训练者分别由不同的主管护师专人负责，从而保证评估可靠性和训练一致性；负责评估的精神科主管护师分别于入院时、治疗12周对所有研究对象采取盲法评估，随访时出院的患者需返回医院参加评估；对照组仅予以常规抗精神药治疗及心理疏导，观察组需在首次评估后进行12周团体SST，每次参加训练人数不低于10人。

团体SST训练方法：训练者由我院参加过北京大学第六医院2015和2016全国精神疾病平衡康复国际培训班的副主任护师专人负责，同时结合Smith等[8]的SST教程。具体训练方案包括6个方面：①语言表达,正确沟通方式，例如工作面试模拟；②如何寻求帮助，例如在危险情况下如何寻求帮助；③指导患者学习人际交往的基本技巧，鼓励患者与病友和医生建立良好交往；④如何与人打交道，与不同病友交流、谈心；⑤合作，设置需要团体合作完成的任务、游戏；⑥社交问题的解决，指出在上述训练中出现的问题，探讨解决方式，训练者需按照以上6个方面拟定训练内容。每周训练1次，每次训练时间50 min，每次训练结束，训练者给予反馈，指导患者改进，通过反复强化，提高精神分裂症患者社交技能。出院患者每周仍需按时返院参加训练。

评估方法：①康复状态量表(MRSS)；该量表共28个项目，采用0～7的7级评分法；得分越高精神残疾越重[9]。②生活质量综合评定问卷(GQOLI)：该量表共74个项目，分为20个因子，采用1～5级评分，分为躯体功能、心理功能、社会功能、物质生活状态4个维度，每条目量化为1～5分,前三个维度有5个因子，后一个维度4个因子，另含一个总体生活质量因子，标准分100分，得分越高，生活质量越好。③阳性和阴性症状量表(PANSS)：该量表包括7项阳性症状、7项阴性症状和16项一般精神病理症状；采用1～7级评分，满分112分，得分越高，精神症状越重。

2 结果

2.1 两组随访结果比较 退出研究或者随访中失联均列为脱失，观察组脱失4例(6.67%)，对照组脱落10例(16.67%)，2组脱落人数比例方面差异无统计学意义(χ2=2.911，P=0.088)。入院时两组GQOLI、PANSS及MRSS量表评分差异无统计学意义(P均>0.05)；两组各量表评分比治疗前进步明显；治疗后在GQOLI的心理功能评分及PANSS的阴性症状评分上两组差异具有统计学意义(P均<0.05)，其他各项评分上差异无统计学意义。见表1。

表1 两组干预前后各量表评分结果比较

2.2 两组治疗前后量表评分差值比较 采用t检验对两组治疗前后差值进行分析，结果显示两组GQOLI、PANSS及MRSS差异无统计学意义； 以入院时量表评分为协变量对两组各量表评分差值进行协方差分析，结果显示两组在心理功能及阴性症状上差异具有统计学意义，同时协变量的作用显著，仅有协变量PANSS总分作用不显著。实验效应值Cohen＇sd值总体较低，在心理功能及阴性症状上观察组优于对照组，结果表明团体SST训练组与单独药物组均改善各项指标，但是团体SST训练对心理功能及阴性症状改善更具优势。见表2。

表2 两组各量表干预前后减分值比较

3 讨论

本研究选取首发住院精神分裂症患者；采用SST训练结合药物治疗与单独药物治疗干预12周，结果表明两组精神症状评分及生活质量评分均明显进步， 但是团体SST训练组比单独药物治疗组对心理功能及阴性症状改善更为显著。这一结果与Turner等研究结果近似。Turner等[10]对27项涉及1 437例精神分裂症患者的Meta分析显示，SST对阴性症状的影响与认知行为疗法对阳性症状的影响相似，可能说明SST训练有助于阴性症状的改善。但与认知行为疗法不同的是，SST并不是心理干预治疗指南中的常规推荐，今后可进一步探讨SST训练对精神分裂症患者康复的作用。团体SST有更广泛实施的潜力；这是因为SST基于社会学习理论和操作性条件反射原理，它包括教育、角色扮演、提供/引出反馈和家庭实践作业等一系列训练内容；训练焦点可以调整，以便针对特定人员的突出生活领域，因此对患者康复作用更加明显。

本研究协方差分析结果表明干预前的量表评分对干预效果有明显影响，也就是说同样的干预对于不同个体效果不同，提示在团体SST训练的同时需要考虑个体差异，可以需要同时进行个体心理治疗。

综上，团体SST联合抗精神病药治疗对精神分裂症患者具有较好的康复作用，能有效改善患者精神症状和社会功能。规范精神分裂症的团体SST治疗方案，结合新型治疗手段，例如SST联合虚拟现实技术[11]或计算机认知矫正治疗以改善精神分裂症患者的认知功能，从而有效促进社会功能恢复[12]。本研究样本量较小，随访时间较短，今后可继续开展团体SST对精神分裂症患者康复作用相关研究，为其临床推广和运用提供参考。