线上结构式团体认知行为治疗对抗疫一线护士抑郁情绪的干预作用

胡伟，戴立磊，渠馨芳，李芬，文锋华，鲁爱琼

新冠肺炎属于突发公共卫生事件，对人群的心理冲击大，在疫情早期危重患者多,医疗资源相对短缺[1];抗疫一线人员长期处于高强度的工作状态中，同时还承受着种种其他压力，如感染风险高、长时间在防护服下工作、饮食单一、活动范围小、睡眠差、不能回家、牵挂家人；难免出现情绪问题。调查[2]显示，抗疫一线护士大部分存在抑郁情绪；不良情绪可影响工作积极性、工作效率、身体健康等等。在目前严格的防控政策下，面对面的心理危机干预难以施行，线上的心理治疗成为解决问题的一种新方式可以进行尝试。已有研究[3]对线上结构式团体认知行为治疗(I-GCBT)在改善抑郁情绪有效。经我院伦理委员会的批准，本研究应用I-GCBT于抗疫一线有抑郁情绪的护士，观察干预效果。

1 对象和方法

1.1 对象 采取整群抽样的方法，于2020年2月28日至3月10日通过网络问卷的形式对湖北省荆门市第二人民医院的感染科、重症医学科、急诊科、发热门诊及留观病区的抗疫一线护士进行调查。所有入组者对本研究知情同意。

1.2 方法

1.2.1 问卷内容及评判标准 采用患者健康问卷抑郁症状群量表(PHQ-9)：包含9个条目，分别从情绪低落、兴趣缺乏、精力不足、睡眠差、饮食差、注意力不能集中、自我评价、思维迟缓、自杀意念等方面进行评估，评价测试者2周内的抑郁情绪，回答包括4个等级，分别为“完全不会、几日、一半以上日子、几乎每日”，对应0、1、2、3分值；总分<4分为没有抑郁情绪，5～9分为轻度抑郁，10～14分中度抑郁，15～19分为中重度抑郁，20～27分为重度抑郁。根据PHQ-9评分将有抑郁情绪的护士按照随机数字表法分为研究组和对照组。干预后6及12周对入组者再次进行PHQ-9评估。

1.2.2 干预方法 于2020年3月20日至6月20日对有抑郁情绪护士进行心理危机干预。①线上心理健康教育：通过院工作软件“钉钉”对所有出现有抑郁情绪的护士进行线上心理健康教育3场，每场1 h。第1场内容为情绪的识别与管理；第2场为新冠肺炎专题讲座,包括诊疗方案、院感知识、个人防护知识等；第3场为新冠肺炎疫情下医务工作者的心理自助策略。每场讲座结束后进行线上答疑解惑15 min，直播视频可回放观看。②I-GCBT：通过“钉钉”软件对研究组以每6～8名成员为小组进行治疗；每组由1名治疗师负责，每周1次，每次1.5 h，共12次。治疗过程：①早期：第1～2次治疗，主要目标为建立团体关系，讲述抑郁症状，让参与者对抑郁症状有初步的认识，讲述新冠肺炎相关防控政策及个人防护知识，提高参与者改变抑郁情绪的理念与信心；②中期：第 3～10次治疗，为核心阶段，主要目的是学习识别情绪，讲述认知行为疗法的理论，认识新冠肺炎事件、认知、情绪、行为之间的关系，探索参与者在面对新冠肺炎时的核心信念，重构参与者对新冠肺炎的不合理性认知；③结束：第11～12次治疗，主要是为结束治疗做准备，建立家庭社会支持系统，提高参与者心理自助能力，讨论抑郁情绪再次波动时的治疗方案的选择和未来管理。

1.2.3 质量控制 本研究共有3名具有丰富心理治疗经验治疗师，工作时间均>5年；熟悉钉钉平台的使用，并进行3 d的干预方案一致性培训。参照《新型冠状病毒感染的肺炎疫情紧急心理危机干预指导原则》《新型冠状病毒感染的肺炎公众心理自助与疏导指南》《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案第五版》《新型冠状病毒感染的肺炎通用预防指南》；由我院护理部统筹协调参与者治疗时间，保证每位参与者全程参与治疗，提高治疗的依从性。

2 结果

2.1 调查结果及分组 220名护士接受问卷调查，收回有效问卷100%。根据PHQ-9评分，无抑郁99例(45.0%)，轻度抑郁55例(25%)，中度抑郁57例(25.9%)，重度抑郁9例(4.1%)。 121例有抑郁情绪者按照随机数字表法纳入研究组60例、对照组61例；研究组完成两场线上心理健康讲座及I-GCBT全程54人，脱落6例(10.0%)：1例因频繁暴露自杀意念转至精神科药物干预；2例因工作岗位调整而退出；2例因I-GCBT参与时长过短或违规，1例未完成线上心理健康讲座；对照组全程参与两场线上心理健康讲座者53人，8例(13.1%)脱落：3例因工作岗位调整而退出；2例未全部完成线上心理健康讲座；2例参与线上心理健康时长过短；1例因躯体疾病退出。两组脱落率比较差异无统计学意义(χ2=0.287，P>0.05)。

2.2 两组间一般资料比较 两组间一般资料比较差异无统计学意义。见表1。

表1 两组一般资料比较例数)

2.3 两组干预前后PHQ-9评分比较 两组干预前PHQ-9评分比较差异无统计学意义；干预6及12周研究组PHQ-9评分明显低于对照组(P均<0.01)。重复测量方差分析显示：干预后两组PHQ-9评分时间效应、组间效应、交互效应显著(P均<0.01)。见表2。

表2 两组干预前后PHQ-9评分比较

2.4 不同抑郁情绪程度干预效果比较 研究组轻度抑郁36例，中度及以上抑郁18例；对照组分别为25例及28例。两组轻度抑郁者干预前后PHQ-9评分比较差异无统计学意义；重复测量方差分析显示，两组PHQ-9评分治疗后在时间效应、交互效应显著(P均<0.05)。两组中度及以上抑郁者干预前PHQ-9评分比较差异无统计学意义；干预6及12周研究组PHQ-9评分明显低于对照组(P均<0.01)；重复测量方差分析显示，干预后两组中度以上抑郁者PHQ-9评分时间效应、组间效应、交互效应显著(P<0.05或P<0.01)。见表3，见表4。

表3 两组轻度抑郁者干预前后PHQ-9评分比较

表4 两组中度及以上抑郁者干预前后PHQ-9评分比较

3 讨论

新冠疫情对公众的心理冲击大，出现情绪问题较多，在抗疫一线护士群体中更为严重。本调查显示，55%抗疫一线护士中存在抑郁情绪，其中30%为中度以上；在护理人员紧缺情况下，加强一线护理人员的情绪疏导成为防控疫情的重要保障。

很多传统的生活方式在新冠疫情影响下发生了改变。传统的心理治疗主要以面对面的方式进行为主，治疗方式成熟、参与者接受度较高、获得感较强;而在新冠肺炎的冲击下，面对面的方式因防控原因难以实现，线上心理治疗成为情绪疏导的新途径。我国心理治疗队伍严重匮乏，在需求和供应完全不匹配的现状下，团体治疗的推广能使更多人受益。团体治疗可以提高效率，降低人力成本，节约资源，而疗效肯定[4]。GCBT依托标准化的治疗手册，可以在较短的时间内使较多的患者受益[5]。个体领域的线上认知行为治疗(ICBT)应用广泛，对睡眠障碍[6]、焦虑障碍的焦虑情绪[7]有改善作用。一项Meta分析[8]也示ICBT可以改善患者自杀意念；较多的研究[9-10]支持ICBT有改善抑郁症状的作用。疫情期间面对面的线下治疗难以进行情况下，I-GCBT成为解决目前严峻形势的新途径。

本研究采取I-GCBT模式对抗疫一线的护士进行心理危机干预，结果提示在心理健康教育联合I-GCBT模式下，抗疫一线护士的抑郁情绪可以更早、

更快地得到缓解。这与Holländare等[11]采用I-GCBT对抑郁症患者6个月改善抑郁情绪的结果一致。但Lin等[12]在针对冠状动脉心脏病患者的研究中发现，I-GCBT在减少焦虑、敌意等效果与面对面治疗相似，但是在改善抑郁方面没有效果。原因与研究对象、研究方法等存在差异有关。

《中国抑郁障碍的防治指南》中指出，对于轻度抑郁患者可以单独采用心理治疗，中度以上抑郁症患者建议采用心理治疗联合药物治疗。考虑心理治疗对不同程度的抑郁情绪的疗效差异，本研究按入组者抑郁程度分亚组进行分析，结果显示，I-GCBT对轻度抑郁情绪无明显疗效，对中度以上的抑郁情绪有效。而畅临亚等[3]研究提示I-GCBT对轻度抑郁有效；其研究对象为病程长、发病无明显诱因的轻症患者，I-GCBT会明显好于未治疗的对照组患者。本研究对象为抗疫一线护士，其抑郁情绪的产生时间与应激事件存在明显关联，抑郁情绪持续的时间短，通过单一的线上心理健康知识讲座可以缓解护士的抑郁情绪，且随着疫情好转，工作压力的减轻及护理管理上各种相关政策的实施，其抑郁情绪会得到一定的改善，而I-GCBT治疗效果可能并不能从中得到体现，因而得出I-GCBT对轻度抑郁情绪改善与对照组无明差异；但对中度以上抑郁情绪护士随着心理健康宣教及疫情的好转，可有效抑郁情绪的减轻。综上所述，线上心理健康教育与线上心理健康教育联合I-GCBT对轻度抑郁的抗疫一线护士的作用相当；但线上心理健康教育联合I-GCBT对缓解中度以上抑郁者有积极的作用。在目前疫情状况及心理治疗师不足情况下，对轻度抑郁情绪的护士可单纯采用心理健康教育，对中度抑郁以上者建议联合I-GCBT。

本研究不足：第一，因治疗的时段正处于疫情未结束时期，不能组织进行线下团体治疗，无法同时比较I-GCBT与线下GCBT的效果差异。第二，I-GCBT对抗疫一线护士抑郁情绪的治疗效果是否能够持续存在，需要未来进一步的长期随访调查。第三，研究中虽采取结构化模式，但治疗过程中存在过多不可控制的因素，如网速卡，参与者注意力不集中，环境不能控制，治疗中常因参与者个人其他事情或意外人员入镜影响其他参与者感受或治疗进程，部分人员遵守治疗规则意识薄弱，需反复提醒，以上不可控因素可能对总体疗效有影响。因此对本研究结论尚需进一步检验。