脑室内颅内压监测对重型颅脑损伤患者治疗的指导作用

沈佳琦

重型颅脑损伤是神经外科的常见重症，具有并发症多、致残率及病死率高的特点[1-2]。临床上多采用硝普钠控制性降压，以减少患者出血量和输血量，改善手术条件，但这也会增加机体负担[3-4]。研究表明，脑室内颅内压监测能快速、准确地了解颅内压动态变化，以便及时采取措施来降低颅内压，减轻颅脑损伤，从而减少并发症的发生[5-6]。因此，本研究就脑室内颅内压监测对重型颅脑损伤患者治疗的指导作用作一探讨，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取余姚市人民医院2019年1月至2020年8月收治的112例重型颅脑损伤患者为研究对象，其中实施脑室内颅内压监测与调节56例（观察组），未实施脑室内颅内压监测与调节56例（对照组）。观察组男33例，女23例；年龄13~79（43.52±7.46）岁；体重指数（23.61±3.20）kg/m2；受伤至入院时间（1.92±0.35）h；病因为高空坠落13例，暴力打击7例，交通意外31例，摔伤5例；术前格拉斯哥昏迷指数（Glasgow coma scale，GCS）评分（4.75±0.84）分；美国麻醉师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级：Ⅰ级45例，Ⅱ级11例。对照组男30例，女26例；年龄14~76（44.28±8.05）岁；体重指数（23.89±3.52）kg/m2；受伤至入院时间（1.90±0.37）h；病因为高空坠落7例，打击10例，交通意外37例，摔伤2例；术前GCS评分（5.01±1.12）分；ASA分级：Ⅰ级42例，Ⅱ级13例。两组患者上述资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。纳入标准：（1）符合重型颅脑损伤相关诊断标准；（2）符合开颅手术标准；（3）GCS评分3~8分；（4）ASA分级Ⅰ~Ⅱ级。排除标准：（1）开放性颅脑损伤；（2）合并其他脏器病变；（3）患有神经肌肉系统疾病；（4）合并高血压、哮喘、恶性肿瘤等疾病；（5）存在急性脑血管病史、精神病史；（6）伴有严重的电解质紊乱、凝血功能障碍或急性感染；（7）过敏体质；（8）妊娠期或哺乳期女性；（9）入组前接受过颅脑损伤相关治疗；（10）存在本研究所用药物治疗禁忌证。本研究经本院医学伦理委员会审查通过（批准文号：20180323），所有患者或家属知情同意。

1.2 治疗方法 入院即使用生命体征监护仪监测患者生命体征，依据手术指征给予止血、平衡水电解质、营养支持、机械辅助呼吸等对症治疗。入院2 h内行开颅手术、脑室外引流，术中使用硝普钠控制性降压。术后予以吸氧、止血、抗感染、预防应激性溃疡等治疗，待病情稳定后予以康复治疗、高压氧治疗。在此基础上，观察组开颅术前增加脑室内颅内压监测与调节：在患者额角钻骨穿刺，使用美国强生公司EXPRESSTM型颅内压监护仪监测围术期脑室内颅内压的变化。当颅内压持续上升时，结合患者情况排除各种诱因，如体温升高、体位、肺通气等；若颅内压持续上升＞20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa，超过2 min）时，给予甘露醇（规格：20 mL/4 g，批号：180913，浙江天瑞药业有限公司）0.5g/kg静脉注射；若持续上升＞25 mmHg（超过2 min）时，术中应及时引出1 mL脑脊液，若颅内压仍不下降，则采取清除颅内血肿、去除大骨瓣处理，术后予以甘露醇0.5 g/kg静脉注射，两次时间间隔8 h；若颅内压＞40 mmHg，复查头颅CT排除颅内继发性病变后，有针对性地进行二次开颅手术。

1.3 观察指标 观察并比较两组患者术中情况（包括硝普钠用量、手术时间、出血量等）、手术前后神经功能缺损程度、术后并发症及预后情况。（1）神经功能缺损程度采用美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）进行评估，内容包括视野、凝视、忽视症、意识水平、感觉、语言、构音障碍、上下运动等15项，共42分。评分越高表示神经功能缺损越严重。（2）术后1个月内随访并记录颅内感染、脑梗死、脑积水、脑膨出、颅内血肿、脑脊液漏等并发症发生情况。（3）术后6个月后随访并利用格拉斯哥预后量表（Glasgow outcome score，GOC）评估患者预后：恢复良好且能独立正常生活，但有轻度的缺陷为预后良好（5分）；有明显残疾但能独立生活、工作为轻度残疾（4分）；意识清醒但残疾严重，无独立生活能力，需要他人帮助为重度残疾（3分）；多数时间昏睡，小部分时间意识清醒，有极小反应（如睁眼）为植物生存（2分）；患者死亡（1分）。预后不良率=（重度残疾例数＋植物生存例数＋死亡例数）/总例数×100.0%。

1.4 统计学处理 采用SPSS 25.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中情况比较 两组患者术中硝普钠用量、手术时间及出血量比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

2.2 两组患者手术前后NIHSS评分比较 两组患者术后1个月NIHSS评分均较术前明显降低（均P＜0.05），且观察组明显低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者手术前后NIHSS评分比较（分）

2.3 两组患者术后并发症发生率比较 观察组术后并发症发生率为10.7%（6/56），明显低于对照组的25.5%（14/55），差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术后并发症发生情况（例）

2.4 两组患者预后情况比较 观察组预后不良率为3.6%（2/56），明显低于对照组的18.2%（10/55），差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者预后情况（例）

3 讨论

本研究探讨了脑室内颅内压监测对重型颅脑损伤患者治疗的指导作用，结果显示是否实施脑室内颅内压监测对术中硝普钠用量、手术时间、出血量等均无影响，但术后1个月NIHSS评分观察组明显低于对照组，这表明脑室内颅内压监测与调节在重型颅脑损伤治疗中应用能明显减轻患者神经功能损伤程度。通过对脑室内颅内压进行精准监测，以便于及

综上所述，对重型颅脑损伤患者实施脑室内颅内压监测与调节，能减轻其神经功能缺损程度，减少术后并发症的发生，预后效果好。但如何根据监测结果指导临床治疗目前尚无统一标准，有待进一步研究明确。时采取引流、清除血肿等措施来降低颅内压，一方面可以恢复脑血管自动调节功能，缓解大脑缺血、缺氧，提高大脑自我保护能力[7-8]；另一方面能减少血肿、水肿对脑组织的压迫，减少有害的代谢产物，进一步减轻脑组织损伤，改善神经功能状态[9]。此外，也有研究证实降低颅内压能极大程度地减轻脑神经组织的损伤[10]。

本研究对术后并发症发生情况进行观察，结果发现观察组术后合计并发症发生率明显低于对照组，笔者分析原因可能有以下4点[11-12]：（1）在脑室内颅内压监测与调节过程中，通过脑室引流可以促进脑室内水肿消散，直接缓解对脑组织的压迫，还能排出脂肪酸、乳酸等有害物质，减少其对脑组织的直接损害；（2）脑室内颅内压监测过程中能间接监测脑血流量等，客观反映颅腔的代偿能力、颅内病理及生理变化，便于临床医生及时采取相应治疗措施，极大地降低手术风险，保护机体功能，进而减少并发症发生；（3）降低颅内压后，能减少脑血管痉挛的发生，改善患者脑循环，增强大脑自我保护；（4）脑室内颅内压监测过程中能提供实时、客观、准确的数据，有助于术后继发性脑损伤的早期发现，还能预测患者预后，提高疗效。相关研究证实，颅内压升高会导致脑灌注降低、脑代谢障碍，进而引发脑梗死、脑膨出等多种并发症[13]，提示对此类患者实施脑室内颅内压监测与调节十分有必要。

最后，本研究发现脑室内颅内压监测能改善重型颅脑损伤患者的预后。有研究指出，影响患者预后的因素十分复杂，其中颅内压变化与预后有着直接关系，颅内压升高现象出现的越早、升高越快、维持时间越长、升高幅度越大，提示患者预后越差[14]。然而，脑室内颅内压监测能及早发现患者颅内压升高，以便临床医生及时采取措施来降低患者颅内压，减轻患者脑损伤，改善脑循环，进而改善预后[15]。另有研究证实，颅内压升高对颅脑损伤患者的预后具有较大影响，而快速降低颅内压有助于患者术后恢复[16]。