控制性低中心静脉压联合无创血流动力学监测在精准肝切除手术中的应用效果

张海波　宴艳红　谭兰兰

【摘要】 目的：探讨控制性低中心静脉压技术（CLCVP）联合无创血流动力学监测（NICOM）在精准肝切除手术中的应用效果。方法：选择2020年1月-2021年5月于新余市人民医院进行择期精准肝切除术治疗的患者60例，采用随机数字表法分为对照组与观察组，每组30例。两组均进行精准肝切除治疗，对照组术中进行常规操作，观察组采用CLCVP联合NICOM。比较两组临床指标、血流动力学、肝功能指标变化。结果：相较于对照组，观察组手术时间、肝门阻断时间均更短，术中补液量、出血量、輸血量均更少，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组麻醉诱导前5 min（T0）血流动力学指标对比，差异均无统计学意义（P>0.05）;观察组肝脏病灶切除后5 min（T1）、手术结束时（T2）血流动力学指标均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组术前、术后24 h肝功能指标水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：在精准肝切除手术中应用CLCVP联合NICOM效果较好，能维持患者血流动力学稳定，缩短肝门阻断及手术时间，减少术中出血量、补液量、输血量，且对肝功能影响较小，值得临床广泛应用。

【关键词】 精准肝切除 控制性低中心静脉压 无创血流动力学监测 血流动力学

Application Effect of Controlled Low Central Venous Pressure Combined with Noninvasive Hemodynamic Monitoring in Precise Liver Resection/ZHANG Haibo， YAN Yanhong， TAN Lanlan. //Medical Innovation of China， 2022， 19（11）： -148

[Abstract] Objective： To investigate the effect of controlled low central venous pressure （CLCVP） combined with noninvasive hemodynamic monitoring （NICOM） in precise liver resection. Method： A total of 60 patients who underwent selective precise liver resection in Xinyu People’s Hospital from January 2020 to May 2021 were selected and divided into two groups by random number table method， 30 patients in each group. Precision liver resection was performed in both groups， routine operation was performed in the control group， and CLCVP combined with NICOM was used in the observation group. The changes of clinical indicators， hemodynamic and liver function indexes were compared between two groups. Result： Compared with the control group， the observation group had shorter operation time and hilar occlusion time， and less intraoperative fluid infusion， blood loss and blood transfusion， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in hemodynamic indexes at 5 min before anesthesia induction （T0） between two groups （P>0.05）， the hemodynamic indexes of the observation group at 5 min after resection （T1） and the end of surgery （T2） were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in liver function indexes before operation and 24 h after operation between two groups （P>0.05）. Conclusion： CLCVP combined with NICOM has a good effect in precise liver resection， which can maintain stable hemodynamic of patients， shorten hilar occlusion and operation time， and reduce the amount of blood loss， fluid infusion and blood transfusion， and has little influence on liver function， it is worthy of widespread clinical application.

[Key words] Precise liver resection Controlled low central venous pressure Noninvasive hemodynamic monitoring Hemodynamics

First-author’s address： Xinyu People’s Hospital， Jiangxi Province， Xinyu 338000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.11.036

精准肝切除是临床常用术式之一，在肝转移癌、原发性肝癌、肝血管瘤等多种疾病中均有应用，治疗效果备受临床认可，但术中出血量较多[1-2]。控制性低中心静脉压技术（controlled low central venous pressure，CLCVP）能减少出血量、输血量，降低输血风险事件的发生，具有一定的应用价值[3-4]。无创血流动力学监测（noninvasive hemodynamic monitoring，NICOM）是通过无创、实时监测血流动力学变化，在液体治疗中具有重要的指导作用[5-6]。CLCVP、NICOM单独应用时的有效性及准确性已获得临床认可，但关于两项技术联合用于精准肝切除术中的效果尚缺乏相关报道。鉴于此，本研究进一步探讨CLCVP联合无创血流动力学监测在精准肝切除手术中的应用效果。现报道如下。

1 资料與方法

1.1 一般资料 选择2020年1月-2021年5月于新余市人民医院进行择期精准肝切除术治疗的60例患者作为研究对象。（1）纳入标准：①所有患者均满足精准肝切除术指征;②心功能分级：Ⅰ、Ⅱ级;③美国麻醉医师协会（American society of anesthesiologists，ASA）分级：Ⅱ、Ⅲ级;④肝功能Child-Pugh分级：A、B级。（2）排除标准：①重要脏器功能衰竭;②存在严重酗酒、吸烟史;③合并严重代谢性疾病;④存在视听障碍或精神疾病。采用随机数字表法将患者分为对照组和观察组，每组30例。本研究已经医院伦理学委员会批准，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法 两组均进行精准肝切除治疗，术前检查、术中麻醉等方法均一致。对照组术中进行常规操作，中心静脉压（CVP）维持在6～12 cmH2O，常规输血输液。观察组采用CLCVP联合NICOM：通过监测脉压变异率（pulse pressure variability，PPV）、外周血管阻力（systemic vascular resistance，SVR）、每搏量变异度（stroke volume variation，SVV）、心排量（cardiac output，CO），准确预测容量状态控制输液量及速度。在手术开始后调节头高脚低体位（10°～15°），进行限制液体输入，应用血管活性药物控制中心静脉及血压，CVP控制<4 mmHg，收缩压>90 mmHg。该组患者术中液体管理分为两个阶段，一是从麻醉诱导后到肝脏病灶切除并止血完成前，二是在止血完成后通过快速补充液体使中心静脉压恢复到正常水平。所有患者术中血红蛋白低于80 g/L开始输血。

1.3 观察指标 比较两临床指标、血流动力学及肝功能指标。（1）记录两组手术时间、肝门阻断时间及术中补液量（包括病灶切除前补液量和病灶切除后补液量）、术中出血量、术中输血量。（2）分别于麻醉诱导前5 min（T0）、肝脏病灶切除后5 min（T1）、手术结束时（T2）记录两组心率（heart rate，HR）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）水平变化。（3）比较两组术前、术后24 h肝功能指标，包括总胆红素（TBIL）、谷丙转氨酶（ALT）、血清白蛋白（ALB），所有指标均使用日立717A全自动生化分析仪进行检测。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 观察组，女16例，男14例;年龄44～70岁，平均（52.86±4.82）岁;体重42～79 kg，平均（58.04±3.34）kg。对照组，女17例，男13例;年龄36～69岁，平均（56.47±5.54）岁;体重42～74 kg，平均（58.35±3.82）kg。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 临床指标 相较于对照组，观察组手术时间、肝门阻断时间均更短，术中补液量、出血量、输血量均更少，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 血流动力学 两组T0的血流动力学指标对比，差异均无统计学意义（P>0.05）;观察组T1、T2的血流动力学指标均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 肝功能指标 两组术前、术后24 h肝功能指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。

3 讨论

精准肝切除术是外科临床不断创新整合的手术方法，是一种全新的技术体系，以最小的创伤获得最佳手术效果[7]。精准肝切除术的应用为更多肝癌患者带来新的治疗方向，治疗效果好、术后恢复快，能延长患者生存时间，改善预后[8]。但肝脏内血管分布较为复杂，术中操作时易损伤周围血管结构，甚至引发大出血，而术中出血会对精准切除范围造成影响，促使重要脏器血流灌注降低，术后并发症问题日益严峻。相关研究发现，术中大量出血、输血是导致精准肝切除术并发症发生的独立危险因素，临床需予以重视[9-10]。术中出现大量缺血时需进行相应的输血，而大量输血会增加传染疾病、凝血功能紊乱等发生风险，积极控制精准肝切除术中出血有重要意义[11-12]。

随着医学技术不断发展，肝精准切除术控制术中出血的方法不断增多，CLCVP是一种新型技术，在满足机体重要器官血流供应的基础上，利用药物、体位调节等方法尽可能降低CVP，从而降低肝静脉压，控制术中出血量及输血量[13-14]。此外，能使血管壁、肝窦内压力得到降低，进行术中操作时可减少出血量，并可使腔静脉塌陷，缩短手术时间，出血量随之减少，利于减少并发症发生[15]。NICOM是一种无创监测技术，操作简便快捷，对操作者没有较高的技术要求，且外界因素不会对监测结果造成影响，能直观、准确、动态地反映血流动力学变化[16-17]。NICOM监测过程中一旦出现血流动力学紊乱能够在第一时间内进行纠正，防止患者血流灌注不足，在精准肝切除术中应用具有较高的指导作用[18]。本研究结果显示，两组术前、术后24 h肝功能指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;较对照组，观察组手术时间、肝门阻断时间短，术中补液量、出血量、输血量少（P<0.05）;观察组T1、T2的血流动力学指标均低于对照组（P<0.05）。表明精准肝切除手术中应用CLCVP联合NICOM效果较好，能维持血流动力学稳定，缩短肝门阻断时间、手术时间，有利于出血量、补液量、输血量的减少，不会增加肝脏负担，更利于患者术后恢复。CLCVP联合NICOM通过监测患者SVV、PPV、CO、SVR等指标变化，准确预测容量状态控制输液量及速度，指导临床应用血管活性药物，在保持充足的组织灌注时尽可能降低CVP，减少出血量，缩短肝门阻断时间，对肝肾功能进行有效保护，从而降低术后并发症发生风险，有利于患者恢复[19-20]。

综上所述，CLCVP联合NICOM在精准肝切除手术中具有较高的应用价值，有利于维持患者血流动力学稳定，减少围术期出血量、补液量、输血量，缩短肝门阻断与手术时间，且对肝功能影响较小，值得临床广泛应用。

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（收稿日期：2021-09-15） （本文编辑：程旭然）